Wniosek o ogłoszenie upadłości osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 grudnia 2015 r. (poz. 2345)

Załącznik nr 1

WNIOSEK DŁUŻNIKA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ

WZÓR

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 stycznia 2016 r. (poz. 123)

NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Załącznik nr 1

P o u c z e n i e

WNIOSEK DŁUŻNIKA WZÓR

O GŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ

Data wpływu:

NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Pouczenie

Data wpływu:

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

4. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.

3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników.

5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

4. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

1.1. Nazwa sądu:

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

1.2. Miejscowość:

1.1. Nazwa sądu: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie

1.3. Ulica:

1.2. Miejscowość: Warszawa

1.4. Numer budynku:

1.3. Ulica: Marszałkowska

1.5. Numer lokalu:

1.4. Numer budynku: 86

1.6. Kod pocztowy:

1.5. Numer lokalu: 15

2. Dłużnik

1.6. Kod pocztowy: 00-514

2.1. Imię: Jan

2. Dłużnik

2.2. Nazwisko: Kowalski

2.1. Jan

2.3. PESEL: 80010112345

2.2. Kowalski

2.4. NIP: 1234567890

2.3. 80010112345

Miejsce zamieszkania i adres dłużnika

2.4. 1234567890

2.5. Kraj: Polska

Miejsce zamieszkania i adres dłużnika

2.6. Miejscowość: Kraków

2.5. Polska

2.7. Ulica: Floriańska

2.6. Kraków

2.8. Numer budynku: 25

2.7. Floriańska

2.9. Numer lokalu: 10

2.8. 25

2.10. Kod pocztowy: 31-021

2.9. 10

2.11. Czy adres do doręczeń jest  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.12. do 2.17.)  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.12. do 2.17.) zamieszkania dłużnika?

Adres do doręczeń dłużnika

2.12. Kraj: Polska

2.13. Miejscowość: Warszawa

2.14. Ulica: Nowogrodzka

2.15. Numer budynku: 44

2.16. Numer lokalu: 8

2.17. Kod pocztowy: 00-695

Adres poczty elektronicznej dłużnika

2.18. Czy dłużnik posiada adres poczty elektronicznej?  TAK (należy wypełnić rubrykę 2.19)  NIE (należy przekreślić rubrykę 2.19)

2.19. [email protected]

Przedstawiciel ustawowy dłużnika

2.20. Czy dłużnik działa przez przedstawiciela ustawowego?  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.21. do 2.35.)  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.21. do 2.35.)

2.21. Anna

2.22. Nowak

Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.23. Kraj: Polska

2.24. Miejscowość: Katowice

2.25. Ulica: Sienkiewicza

2.26. Numer budynku: 12

2.27. Numer lokalu: 3

2.28. Kod pocztowy: 40-032

2.29. Czy adres do doręczeń jest  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.30. do 2.35.)  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.30. do 2.35.) inny niż adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego?

Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.30. Kraj: Polska

2.31. Miejscowość: Wrocław

2.32. Ulica: Piłsudskiego

2.33. Numer budynku: 67

2.34. Numer lokalu: 1

2.35. Kod pocztowy: 50-020

Pełnomocnik dłużnika

2.36. Czy dłużnik ma pełnomocnika?  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.37. do 2.51.)  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.37. do 2.51.)

2.37. Piotr

2.38. Wiśniewski

Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika dłużnika

2.39. Kraj: Polska

2.40. Miejscowość: Poznań

2.41. Ulica: Grunwaldzka

2.42. Numer budynku: 18

2.43. Numer lokalu: 5

2.44. Kod pocztowy: 60-128

2.45. Czy adres do doręczeń jest  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.46. do 2.51.)  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.46. do 2.51.) inny niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby pełnomocnika dłużnika?

Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika

2.46. Kraj: Polska

2.47. Miejscowość: Gdańsk

2.48. Ulica: Długa

2.49. Numer budynku: 33

2.50. Numer lokalu: 2

2.51. Kod pocztowy: 80-827

3. Żądanie wniosku:

3.1. Dłużnik wnosi o ogłoszenie swojej upadłości  TAK

3.2. Czy dłużnik wyraża zgodę na udział w postępowaniu o  TAK  NIE zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli

 Należy zakreślić kwadrat.

 Jeżeli dłużnik wyrazi zgodę na udział w postępowaniu o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli, sąd może skierować dłużnika do tego postępowania, nie ogłaszając jego upadłości. Skierowanie dłużnika do postępowania o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli wiąże się z koniecznością uiszczenia zaliczki na wydatki w postępowaniu w wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (art. 491²⁶ ust. 1 Prawa upadłościowego).

4. Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną

4.1. Składniki majątku

Lp. Opis składnika majątku Informacja, czy na danym składniku majątku ustanowiono zabezpieczenie ustanowienia zabezpieczenia wycena składnika majątku Gdzie znajduje się składnik majątku dłużnika

1. Samochód osobowy Nie --- 10 000 zł Garaż przy ul. Floriańskiej 25 w Krakowie

2. Telewizor Nie --- 500 zł Mieszkanie przy ul. Floriańskiej 25 w Krakowie

3. Laptop Nie --- 1 500 zł Mieszkanie przy ul. Floriańskiej 25 w Krakowie

4. Meble Nie --- 2 000 zł Mieszkanie przy ul. Floriańskiej 25 w Krakowie

5. Gotówka Nie --- 100 zł Portfel

4.2. Należności (wierzytelności) dłużnika względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo- -kredytowych (środki pieniężne zgromadzone przez dłużnika na rachunkach)

Lp. Nazwa banku/SKOK Numer rachunku Saldo Termin zapłaty

1. Bank PKO BP 12345678901234567890123456 0 zł ---

2. --- --- --- ---

3. --- --- --- ---

4. --- --- --- ---

5. --- --- --- ---

4.3. Należności (wierzytelności) dłużnika względem innych podmiotów

Lp. Nazwa/Imię i nazwisko podmiotu Wysokość wierzytelności Termin zapłaty

1. --- --- ---

2. --- --- ---

3. --- --- ---

4. --- --- ---

5. --- --- ---

 zdanie umowne (art. 455 Kodeksu cywilnego), np. zapłaty ceny.

5. Spis wierzycieli

Lp. Nazwa wierzyciela Adres wierzyciela Wysokość wierzytelności Termin zapłaty wierzytelności

1. Firma A ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 10 000 zł 2023-01-01

2. Firma B ul. Polna 2, 30-002 Kraków 5 000 zł 2023-02-15

3. --- --- --- ---

4. --- --- --- ---

5. --- --- --- ---

6. Spis wierzytelności spornych

Lp. Nazwa wierzyciela Adres wierzyciela Wysokość wierzytelności Termin zapłaty wierzytelności Przyczyna sporu co do istnienia wierzytelności

1. --- --- --- --- ---

2. --- --- --- --- ---

3. --- --- --- --- ---

4. --- --- --- --- ---

5. --- --- --- --- ---

7. Informacje o osiągniętych przychodach w okresie sześciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku

Lp. Miesiąc Wysokość przychodu Źródło przychodu

1. Styczeń 2024 0 zł ---

2. Luty 2024 0 zł ---

3. Marzec 2024 0 zł ---

4. --- --- ---

5. --- --- ---

8. Informacje o kosztach poniesionych na utrzymanie dłużnika i osób pozostających na jego utrzymaniu w ostatnich sześciu miesiącach przed dniem złożenia wniosku

Lp. Miesiąc Wysokość kosztów Liczba osób pozostających na utrzymaniu

1. Styczeń 2024 1 500 zł 1

2. Luty 2024 1 600 zł 1

3. Marzec 2024 1 700 zł 1

4. --- --- ---

5. --- --- ---

9. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były nieruchomości, akcje lub udziały w spółkach

Lp. Data czynności Rodzaj czynności Wartość przedmiotu czynności

1. --- --- ---

2. --- --- ---

3. --- --- ---

4. --- --- ---

5. --- --- ---

10. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były ruchomości, wierzytelności lub inne prawa, których wartość przekracza 10 000 zł

Lp. Data czynności Rodzaj czynności Wartość przedmiotu czynności

1. --- --- ---

2. --- --- ---

3. --- --- ---

4. --- --- ---

5. --- --- ---

 10 000 zł.

11. Uzasadnienie wniosku

Utrata pracy i brak możliwości spłaty zadłużenia.

12. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku

Lp. Rodzaj dowodu Opis dowodu

1. Świadectwo pracy Potwierdzenie utraty pracy.

2. --- ---

3. --- ---

4. --- ---

5. --- ---

13. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty)

Lp. Nazwa załącznika

1. Świadectwo pracy

2. ---

3. ---

4. ---

5. ---

14. Oświadczenie dłużnika

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

……………………………………………………………………………………………………………….

(Jan Kowalski (czytelnie) oraz podpis dłużnika)

15. Jan Kowalski (czytelnie) oraz podpis osoby wnoszącej wniosek 16. 2024-04-15

17. 123456789 (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe)

POUCZENIA:

1. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.

2. Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł.

3. Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie, wniosek podlega zwrotowi.

4. Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust. 1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).

 Za podanie przez dłużnika nieprawdziwych danych we wniosku o ogłoszenie upadłości grozi kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat (art. 522 ust. 1 i 2 Prawa upadłościowego). Jeżeli oświadczenie o prawdziwości danych nie jest zgodne z prawdą, dłużnik ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną na skutek podania nieprawdziwych danych we wniosku o ogłoszenie upadłości (art. 491² ust. 5b Prawa upadłościowego).