Zgłoszenie wodnoprawne

ORGAN DO KTÓREGO

KIERUJESZ WNIOSEK

Zgłoszenie wodnoprawne

1. Instrukcja wypełnienia dokumentu

1.1. Zgłoszenie wodnoprawne złóż do najbliższego nadzoru wodnego lub właściwego

miejscowo dla zamierzonego korzystania z wód lub wykonywania urządzeń

wodnych, lub innej czynności wymagającej zgłoszenia wodnoprawnego. Jeśli

wnioskodawcą są Wody Polskie to zgłoszenie składa się do ministra właściwego do

spraw gospodarki wodnej.

1.2. Wypełnij WIELKIMI literami.

1.3. Pola wyboru oznaczaj lub .

1.4. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim.

2. Oznaczenie zakładu dokonującego zgłoszenia (przez zakład należy rozumieć podmioty, czyli np. osoby fizyczne lub przedsiębiorców, wykonujące urządzenia wodne, korzystające z wód lub wykonujące inne czynności)

Jan Kowalski / Firma "Wodnik"

2.1. ul. Kwiatowa 12/4

Warszawa

Kwiatowa

12 4

00-123 -

Warszawa

2.2. Dane kontaktowe zgłaszającego (pole nieobowiązkowe)

555-123-456

[email protected]

2.3. Adres korespondencyjny zgłaszającego (należy wypełnić jeśli jest inny niż wskazany powyżej)

Kraków

Lipowa

5 10

30-123

Kraków

3. Dane pełnomocnika (jeśli został ustanowiony)

Anna

Nowak

Poznań

Słoneczna

7 3

60-123 -

Poznań

111-222-333

[email protected]

4. Treść zgłoszenia

4.1. Czynności, roboty lub urządzenia wodne wymagające zgłoszenia wodnoprawnego (zaznacz tylko jeden; w przypadku, gdy planowane jest wykonanie dwóch lub więcej przedsięwzięć, o których mowa w pkt 1, 9 i 10, informację na ten temat należy ująć w punkcie 4.3 Opis wykonywanych robót oraz podstawowe parametry charakteryzujące planowane roboty i warunki ich wykonania, w celu dokonania oceny skumulowanego oddziaływania)

1. Wykonanie pomostu o szerokości do 3 m i długości całkowitej do 25 m, stanowiącej sumę długości jego poszczególnych elementów

X

2. Postój na wodach płynących statków przeznaczonych na cele mieszkaniowe lub usługowe (np. barka mieszkalna lub statek, w którym prowadzona jest restauracja)

3. Prowadzenie przez wody inne niż śródlądowe drogi wodne napowietrznych linii energetycznych i telekomunikacyjnych

4. Wykonanie kąpieliska lub wyznaczenie miejsca okazjonalnie wykorzystywanego do kąpieli, w tym na obszarze morza terytorialnego

5. Trwałe odwadnianie wykopów budowlanych

6. Prowadzenie robót w wodach oraz innych robót, które mogą być przyczyną zmiany stanu wód podziemnych

7. Wykonanie urządzeń odwadniających obiekty budowlane, o zasięgu oddziaływania niewykraczającym poza granice terenu, którego zakład jest właścicielem

8. Odprowadzanie wód z wykopów budowlanych lub z próbnych pompowań otworów hydrogeologicznych

9. Wykonanie stawów, które nie są napełniane w ramach usług wodnych, ale wyłącznie wodami opadowymi lub roztopowymi, lub wodami gruntowymi o powierzchni nieprzekraczającej 5000 m2 oraz głębokości nieprzekraczającej 3 m od naturalnej powierzchni terenu, o zasięgu oddziaływania niewykraczającym poza granice terenu, którego zakład jest właścicielem, lub terenu znajdującego się w zasięgu oddziaływania, gdy zakład posiada uprzednią pisemną zgodę właścicieli gruntów objętych oddziaływaniem na wykonanie stawu

10. Przebudowa rowu polegająca na wykonaniu przepustu lub innego przekroju zamkniętego na długości nie większej niż 10 m

11. Przebudowa lub odbudowa urządzeń odwadniających zlokalizowanych w pasie drogowym dróg publicznych, obszarze kolejowym, na lotniskach lub lądowiskach

12. Wydobywanie kamienia, żwiru, piasku, innych materiałów z wód w związku z utrzymywaniem wód, śródlądowych dróg wodnych oraz remontem urządzeń wodnych, wykonywane w ramach obowiązków właściciela wód.

13. wykonanie urządzeń wodnych służących do wprowadzania do ziemi ścieków oczyszczonych w przydomowej oczyszczalni ścieków na potrzeby zwykłego korzystania z wód.

4.1.1 Określenie celu planowanych do wykonania czynności, robót, lub urządzeń wodnych wymagających zgłoszenia wodnoprawnego Budowa pomostu rekreacyjnego

4.2. Określenie stanu prawnego nieruchomości, na której będą wykonywane czynności, roboty lub urządzenia wodne Własność

4.3. Opis wykonywanych robót oraz podstawowe parametry charakteryzujące planowane roboty i warunki ich wykonania Pomost drewniany o długości 20m i szerokości 2m.

4.4. Działka nr 123, obręb 456, gmina Jezioro

4.5. Planowany termin rozpoczęcia robót lub czynności

2024-03-15

2024-03-15

5. Podstawa prawna

Art. 422 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. Prawo wodne

6. Załączniki

1. Mapa sytuacyjno-wysokościowa, pobrana z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego z naniesionym schematem planowanych czynności, robót lub urządzeń wodnych i zasięgiem ich oddziaływania – ze wskazaniem zastosowanego układu wysokościowego (PL-EVRF2007-NH (Amsterdam) lub PL-KRON86-NH (Kronsztad 86)). Zamiast tej mapy możesz dołączyć inną mapę uwierzytelnioną przez organ służby geodezyjnej i kartograficznej.

2. Szkice lub rysunki (przedstawiające urządzenie wodne lub obiekt, którego dotyczy zgłoszenie)

3. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, a w przypadku jego braku – decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego albo decyzja o warunkach zabudowy, jeżeli są wymagane.

4. Zgoda właściciela urządzenia wodnego, które jest niezbędne do wykonania planowanych czynności, robót lub urządzeń wodnych.

5. Potwierdzenie skutecznego zgłoszenia, o którym mowa w art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, jeżeli jest wymagane.

6. Dowód uiszczenia opłaty za dokonanie zgłoszenia wodnoprawnego (mnożona przez liczbę zgłoszeń)- jeżeli jest wymagana.

7. Oryginał lub urzędowo potwierdzony odpis pełnomocnictwa/pełnomocnictw lub ciągu pełnomocnictw, o ile został ustanowiony pełnomocnik/pełnomocnicy.

8. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa/pełnomocnictw, o ile został ustanowiony pełnomocnik/pełnomocnicy.

9. Inne załączniki:

7. Podpis osoby składającej zgłoszenie

2024-03-15

2024-03-15

Jan Kowalski