Zaświadczenie o innych niż recykling procesach odzysku

Załącznik nr 2

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE INNE NIŻ RECYKLING PROCESY ODZYSKU

prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady powstałe

ze zużytego sprzętu do innych niż recykling procesów odzysku                                         ☐

Egzemplarz przeznaczony dla¹⁾:     ElektroRecykling Sp. z o.o. ☐

prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów

odzysku                                                                                       ☐

Rok kalendarzowy, za jaki wystawiono zaświadczenie: 2023

Data wystawienia (DD/MM/RRRR): 24/05/2024               Kolejny numer wystawionego zaświadczenia: ODZ/2024/05/24

Dane prowadzącego

ODZ/2024/05/24

działalność w zakresie

innych niż recykling          Green Solutions Sp. z o.o.

procesów odzysku            ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

wydającego

zaświadczenie               1234567890

Dane prowadzącego zakład przetwarzania, któremu jest wydawane zaświadczenie

ODZ/2024/05/24

ElektroRecykling Sp. z o.o.

ul. Elektroniczna 7, 10-002 Gdańsk

9876543210

Kod i nazwa rodzaju odpadów

Masa odpadów powstałych

powstałych ze zużytego sprzętu

przekazanych przez prowadzącego

zakład przetwarzania do innych niż

recykling procesów odzysku

Oznaczenie innego niż

recykling zastosowanego

procesu odzysku,

w tym jego typ⁵⁾

ODZ/2024/05/24                    ODZ/2024/05/24                        ODZ/2024/05/24

Kod        Nazwa

16 02 11*     Zużyte urządzenia zawierające freony

150,5 kg                             R5 - Odzysk innych niż wymienione powyżej składników

Jan Kowalski albo podpis elektroniczny⁷⁾ osoby upoważnionej do

reprezentowania prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku

Objaśnienia:

1) Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.

2) Objaśnienia:

Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U.

z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

3) Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.

Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu określone w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia

2012 r. o odpadach.

4) Z dokładnością do 0,1 kg.

5) Należy podać symbol procesu odzysku innego niż recykling od R1 do R9 wraz z opisem procesu odzysku innego niż recykling

określony w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu odzysku innego niż recykling

należy podać symbol w osobnym wierszu obok masy odpadów przekazanych do odzysku.

6) Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.

7) Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.