Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej

Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę alimentacyjną:

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się**)

Anna Kowalska

98010112345                                                          123-456-78-90

Zamężna                                                                   Polska

ul. Słoneczna 2/3, 10-002 Gdańsk                             555-444-333

 

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:

                                                                 Szkoła Podstawowa nr 1 w Gdańsku

Lp. Imię Nazwisko              PESEL

1 Jan Kowalski              02050512345

2

3

4

5

6

7

______________

*) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej.

**) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, osoba ucząca się w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) albo osoba samotnie wychowująca osobę niepełnoletnią, uprawnioną do świadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna.

***) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka znajdującego się pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1 Jan Kowalski                   Syn                         02050512345                 Pierwszy Urząd Skarbowy w Gdańsku

2

3

4

5

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022............................................... 0 zł ................................ 00 gr.

4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 2022 wyniosła .................... 0 zł ............. 00 gr.

4.3 Dochód utracony z roku 2022 miesięcznie wyniósł ........................ 0 zł ............... 00 gr.

4.4 Dochód uzyskany w roku 2023 miesięcznie wyniósł ..................... 0 zł ................. 00 gr.

______________

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

***) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Część II.

1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej,

- osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w Domu Dziecka,

- osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko,

- jestem mężatką,

- sprawuję opiekę nad dzieckiem.

                                                                     2023-10-27

2. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona lub osoba ucząca się)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej,

- nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w Domu Dziecka,

- nie jestem uprawniona/ny do zasiłku rodzinnego na własne dziecko,

- osoba, która mnie wychowuje, jest mężatką oraz sprawuje nade mną opiekę.

                                                                     2023-10-27

_____________

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy osoby uczącej się.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zwłaszcza uzyskania dochodu, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, ukończenia przez osobę uprawnioną do zaliczki alimentacyjnej 18 roku życia lub 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, oraz zmian w wysokości egzekwowanych przez komornika sądowego świadczeń alimentacyjnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.

                                                                     2023-10-27

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka

2) Wyrok sądu zasądzający alimenty

3) Zaświadczenie od komornika o bezskuteczności egzekucji

4) Zaświadczenie o dochodach

 

Pouczenie

Zaliczka alimentacyjna przysługuje osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna:

1) wychowywanej przez osobę samotnie wychowującą dziecko, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych;

2) wychowywanej przez osobę pozostającą w związku małżeńskim z osobą, która przebywa w zakładzie karnym powyżej 3 miesięcy albo jest całkowicie ubezwłasnowolniona;

3) uczącej się w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych.

Zaliczka alimentacyjna przysługuje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli osoba pozostająca w związku małżeńskim złożyła do sądu pozew o rozwód albo separację i spełnione są pozostałe warunki określone w ustawie.

Zaliczka alimentacyjna przysługuje osobie uprawnionej do ukończenia 18 roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia 25 roku życia.

Zaliczka alimentacyjna nie przysługuje, jeżeli osoba uprawniona:

1) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej;

2) zawarła związek małżeński;

3) jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko.

                                                                     2023-10-27

Część III.

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym 2022 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

Karta podatkowa

w wysokości 10000 zł 00 gr.

Gdańsk 2023-10-27                                                                                 Anna Kowalska

______________

*) Wypełnia osoba uzyskująca dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej rozliczająca się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.

**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Część IV.

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym 2022 uzyskałam/em dochód niepodlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokości 0 zł 00 gr z tytułu:

1. Dzierżawa                                                             0 zł (0 ha przeliczeniowych ..........................................................................)

2.

3.

4.

Gdańsk 2023-10-27                                                                                 Anna Kowalska

____________

*) Wypełnia osoba uzyskująca dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymująca się z gospodarstwa rolnego.

**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

***) 12 x liczba ha przeliczeniowych x miesięczny dochód z ha przeliczeniowego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

Dochody z gospodarstwa rolnego

Część V.

(Wypełnia organ właściwy wierzyciela realizujący zaliczkę alimentacyjną)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2022

                                                                                   DOCHÓD (w zł)

                             CZŁONKOWIE RODZINY

Lp.

1 Anna Kowalska                           10000

2 Jan Kowalski                           0

3

4

5

6

                              Razem                 10000

2. Ogółem w 2022 r. rodzina uzyskała dochód 10000 zł 00 gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł 10000 zł 00 gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł 833 zł 33 gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o których mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł 833 zł 33 gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł 416 zł 67 gr.

Gdańsk 2023-10-27                                                                           Jan Nowak

________

*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

**) Pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne.

***) Niepotrzebne skreślić.