Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Nazwa podmiotu realizującego świadczeniarodzinne:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie

ul. Józefińska 14

30-501 Kraków

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Część IDane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Anna Kowalska

85031205487 12.03.2024

panna polskie

ul. Kwiatowa 15/2 555-444-333

Kraków 30-501

Kwiatowa 15 2

Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:

Jan Kowalski15.05.1955 55051512345

polskie

ul. Kwiatowa 15/2555-444-333

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II1. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się sprawującej opiekę (w tym dziecka doukończenia 25. roku życia, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego sięorzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tąniepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłekopiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn zm.)). Do członkówrodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dzieckapozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własnedziecko.W skład rodziny wchodzą:

Maria Kowalska matka 62081505478 -

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagającaopieki jest małoletnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małżonek rodzica osobywymagającej opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólnedziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia,a także osoba wymagającą opieki; do członów rodziny nie zalicza się dziecka pozostającegopod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim,pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającejopieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąddo alimentów na jej rzecz).W skład rodziny wchodzą:

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba wymagającaopieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby wymagającej opieki,osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające naich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia; do członków rodziny niezalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego wzwiązku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko).W skład rodziny wchodzą:

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

W przypadku gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą siępod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionejw rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej(Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,należy wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby wymagającejopieki.*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowaw art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”: (zakreślić odpowiedni kwadrat)□ Zakład Ubezpieczeń Społecznych□ Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego□ Wojskowe Biuro Emerytalne□ Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych□ Biuro Emerytalne Służby Więziennej□ Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości Sąd Rejonowy w Krakowie ul. Przybyszewskiego 39 □ inne Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ ul. Batorego 24

Część IIIInne dane1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 20230 zł 00 gr.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nienastąpiła utrata dochodu.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nienastąpiło uzyskanie dochodu.*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.**) Niepotrzebne skreślić.***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: − uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, − utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, − utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, − wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), − utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, − utratą świadczenia rodzicielskiego, − utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: − zakończeniem urlopu wychowawczego, − uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, − uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, − rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, − uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, − uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

12.03.2024 ........................ 

Część IVOświadczenie służące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczegoOświadczam, że:a) powyższe dane są prawdziwe,b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku opiekuńczego,c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno- rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,f) osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu,g) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, prawa do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,i) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,j) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),l) przebywam/nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego),m) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemówzabezpieczenia społecznego).*) Niepotrzebne skreślić.**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austria, Belgia, Bułgaria, Chorwacja, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Liechtenstein, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Niemcy, Norwegia, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Węgry, Wielka Brytania, Włochy.

12.03.2024 ........................ 

Część VOświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy wgospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka rolnika lub domownika:

Oświadczam, że:1. Jestem rolnikiem i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego oddnia 01.01.20202. Jestem małżonkiem rolnika albo domownikiem i zaprzestałam/zaprzestałemprowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym oddnia 01.01.2020

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

*) Należy wpisać datę, od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracyw gospodarstwie rolnym.**) Niepotrzebne skreślić.

12.03.2024 ........................

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, w tym również wprzypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicęRzeczypospolitej Polskiej, lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązananiezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależniepobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz zodsetkami ustawowymi za opóźnienie.

12.03.2024 ........................

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Orzeczenie o niepełnosprawności

Zaświadczenie o dochodach

Dowód osobisty

Akt urodzenia

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Kraków 12.03.2024 ........................

Pouczenie

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawyz dnia 25 lutego 1964 r. − Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 2082) ciążyobowiązek alimentacyjny, a także małżonkom, jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienialub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad osobąlegitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniemo niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lubpomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencjioraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia,rehabilitacji i edukacji.

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje:1) obywatelom polskim,2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy − jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 2 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”).W przypadku gdy o specjalny zasiłek opiekuńczy ubiega się rolnik, małżonek rolnika bądź domownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio: 1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; 2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracyw gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniemzłożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składającyoświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomyodpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępujepouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 32 ustawy).

Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli:1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, c) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;2) osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;6) na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osobywymagającej opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę dospecjalnego zasiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemuzasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłekopiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadkuprzekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nieprzysługuje.

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń: 1) świadczenia rodzicielskiego lub 2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub 3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub 4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub 5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 17 ust. 4 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

Kraków 12.03.2024 ........................