Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

zgłoszenie

Klucze

choroba zawodowa, formularz, informacje, kontrola, ochrona zdrowia, podejrzenie, praca, prewencja, profilaktyka, zdrowie, zgłoszenie

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej jest dokumentem, w którym pracownik informuje pracodawcę o możliwości wystąpienia choroby zawodowej związanej z jego obecną pracą. W zgłoszeniu zawarte są informacje dotyczące objawów choroby oraz potencjalnych przyczyn związanych z warunkami pracy. Jest to ważne narzędzie służące ochronie zdrowia pracowników i zapobieganiu chorobom zawodowym.

(Jan Kowalski)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Warszawie,ul. Żelazna 79, 00-879 Warszawa

Okręgowy Inspektor Pracy w Krakowie,ul. Mogilska 43, 31-542 Kraków

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

1. Anna Nowak

2. 24.10.2023 ul. Polna 12, 34-100 Wadowice

3. ul. Kwiatowa 2/4, 80-123 Gdańsk

4. 87051201234

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik

Inna forma wykonywania pracy Specjalista ds. marketingu

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Pełna nazwa: Firma "ABC" Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 1, 80-280 Gdańsk

1234567890

7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Pełna nazwa: Firma "XYZ" S.A.

ul. Miedziana 4, 00-123 Warszawa

9876543210

8. Grafik komputerowy

9. Zespół cieśni nadgarstka

10. ZN/2023/10/24

11. Długotrwała praca przy komputerze, nieergonomiczne stanowisko pracy.

12. Od 01.01.2020 do 24.10.2023

13. Bóle nadgarstków, drętwienie palców, problemy z chwytaniem przedmiotów. Objawy nasilają się po pracy.

24.10.2023

Jan Kowalski

(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)

__________________________

*) W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko.

**) Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby zawodowej.

***) Niepotrzebne skreślić.

Wypełnienie zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej jest istotne zarówno dla pracownika, jak i dla pracodawcy. Dzięki odpowiedniej procedurze zgłaszania i analizowania możliwych zagrożeń zawodowych można skutecznie zapobiegać wystąpieniu chorób zawodowych oraz poprawić warunki pracy. Warto dbać o swoje zdrowie i skutecznie reagować na wszelkie podejrzenia związane z jego zagrożeniem.