Zaświadczenie płatnika składek

Z-3b

 

 

 

Zaświadczenie płatnika składek

Pieczątka płatnika składek, jeśli ją posiadasz

Instrukcja wypełnianiaWypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeżeli prowadzisz pozarolniczą działalność lub współpracujesz z osobąprowadzącą pozarolniczą działalność albo osobą korzystającą z ulgi na start lub jesteś duchownym i mamy ustalićprawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz zaświadczenie, zapoznaj się z Pouczeniem

Dane płatnika składek

 

7512345678

 

1234567890

Podaj, jeśli nie podałeś NIP

 

 

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP i REGON

 

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON i PESEL

Kwiaciarnia "Różany Zakątek" lub Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

                                                         

 

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

80041202589

12 / 04 / 1980

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESELRodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                        Strona 1 z 3

Z-3b

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

                                                         

 

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek wyślemyTobie albo osobie współpracującej przekazem pocztowym na podany wyżej adres (nie powinien to być rachunek firmy)

Ubezpieczony występuje o:

zasiłek chorobowy

za 01.05.2024 - 15.05.2024Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego.

Informacje o ubezpieczonym1. Czy jest objęty:

ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe)                    TAK       NIE

ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe)          TAK        NIE

jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3999/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                 Strona 2 z 3

Z-3b

2. Czy niezdolność do pracy powstała z powodu:

choroby zawodowej        wypadku przy pracy        wypadku w drodze do pracy lub z pracy

NIE              NIE

Jeśli TAK, to podaj dokument potwierdzający (ABC/123), numer oraz 10.05.2023 jego sporządzenia

Oświadczam, że dane zawarte w zaświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o tym ZUS.

24 / 05 / 2024                                                                              podpisoraz pieczątka zawierająca Anna Kowalska

PouczenieZaświadczenie płatnika składek Z-3b złóż w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczeniarehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek Z-3b złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz dokumentyokreślone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacjio okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwalub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków. Wypłaty świadczeń z tytułu wypadkuprzy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek,dlatego do wniosku dołącz niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej dołącz decyzję o stwierdzeniu chorobyzawodowej i zaświadczenie lekarza, które stwierdza, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Co musisz złożyć, aby otrzymać zasiłek chorobowy lub opiekuńczy z powodu sprawowania opiekinad chorym członkiem rodzinyAby otrzymać zasiłek, musisz w ZUS złożyć wniosek o zasiłek. Wnioskiem o zasiłek jest:q jeśli otrzymałeś pierwsze zaświadczenie lekarskie – zaświadczenie płatnika składek (druk Z-3b) lub wniosek o zasiłekchorobowy (druk ZAS-53),q jeśli otrzymałeś kolejne zaświadczenie lekarskie za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy: — zaświadczenie płatnika składek (druk Z-3b) wypełnione tylko do pkt 1 sekcji Informacje o ubezpieczonym albo — wniosek o zasiłek chorobowy (druk ZAS-53), albo — wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, jeśli otrzymałeś go od lekarza.Jeśli otrzymałeś zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego(zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym) i lekarz nie wprowadził go do systemu (nie widzisz go na swoimprofilu na portalu PUE ZUS), łącznie z Z-3b lub ZAS-53 przekaż do ZUS również otrzymane od lekarza zaświadczenie lekarskie.Poinformuj ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, który uległy zmianiew stosunku do podanych wcześniej.Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w raziechoroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogąwystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w raziechoroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracyi chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawiezakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3999/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                 Strona 3 z 3