Wniosek o zasiłek pogrzebowy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumenty, koszty pogrzebu, pokrewieństwo, pomoc finansowa, procedura, przyznanie zasiłku, termin, wniosek o zasiłek pogrzebowy, wnioskodawca, zmarły, zus

Wniosek o zasiłek pogrzebowy to oficjalny dokument skierowany do właściwego organu, mający na celu uzyskanie wsparcia finansowego na pokrycie kosztów związanych z pogrzebem bliskiej osoby. Wnioskodawca musi przedstawić odpowiednie dokumenty potwierdzające zdarzenie oraz swoje uprawnienia do ubiegania się o zasiłek. Procedura składania wniosku jest szczegółowo określona, dlatego ważne jest dokładne zapoznanie się z wymaganiami i przestrzeganie wytycznych.

Z-12

Wniosek o zasiłek pogrzebowy

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją

Dane osoby zmarłej

82051205317

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćJeśli osoba zmarła nie miała numeru PESEL, podaj serię i numer jej dokumentu tożsamości

ANNA

KOWALSKA

12.05.2023 r. i ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Osoba zmarła do dnia śmierci:

Pobierała świadczenia z ZUS TAK NIE

Była objęta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi TAK NIE

Podaj tytuł ubezpieczeń (np. pracownik, zleceniobiorca) oraz Firma "Przykładowa Sp. z o.o." i ul. Polna 2, 30-002 Kraków

Osoba zmarła była członkiem mojej rodziny TAK NIE

Jeżeli TAK, podaj stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do CiebieCórka

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

Dane wnioskodawcy – osoby fizycznej

90010112345

15 / 06 / 2023

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćJeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer dokumentu tożsamościADC123456

JAN

KOWALSKI

ul. Słoneczna 312520-003 LublinPolska

UlicaNumer domu Numer lokaluKod pocztowy MiejscowośćNazwa państwaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jestdobrowolne

ul. Wiosenna 711021-004 GdańskPolskaPodaj, jeśli chcesz otrzymywać korespondencję na adres inny niż adres zamieszkaniaUlicaNumer domu Numer lokaluKod pocztowy MiejscowośćNazwa państwaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

Wypełnij, jeżeli osoba zmarła nie pobierała świadczeń z ZUS albo nie była objęta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi:

Pobieram świadczenia z ZUS TAK NIE

Jestem objęty ubezpieczeniami emerytalnymi rentowymi TAK NIE

Podaj tytuł ubezpieczeń (np. pracownik, zleceniobiorca), "ABC Firma" i ul. Leśna 5, 40-005 Katowice

Dane wnioskodawcy – innego podmiotu

1234567890

0987654321Podaj, jeśli nie podałeś NIP

76030456789Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP i REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON i PESELXYZ987654

Zakład Pogrzebowy "Omega"ul. Cmentarna 10201550-006 WrocławPolskaNazwa państwaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

700987654Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jestdobrowolne

Oświadczam, że:

Pokryłem koszty pogrzebu w całości w części

Zasiłek pogrzebowy został nie został wypłacony z innego tytułu

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

Proszę o wypłatę zasiłku pogrzebowego:

na rachunek bankowy

na podany we wniosku adreszamieszkania do korespondencji

Załączniki

Załączam 3 dokumentów

Jako osoba występująca z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy jestem świadomy okoliczności, że zasiłek przysługuje osobom lub podmiotom, które pokryły koszty pogrzebu. Jeśli otrzymam zasiłek pogrzebowy, a potem z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy po tym samym zmarłym wystąpi inna osoba lub podmiot, które pokryły w części koszty pogrzebu, należny mi zasiłek pogrzebowy będzie ustalony proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Różnica między kwotą zasiłku, pobranego przeze mnie, a kwotą należną będzie stanowiła świadczenie nienależnie pobrane w rozumieniu art. 138 ust. 2 pkt 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, które będę zobowiązany zwrócić.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję się poinformować o nich płatnika zasiłku.

15.06.2023 r. Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1234/2023 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4

Podsumowując, złożenie wniosku o zasiłek pogrzebowy wymaga staranności, precyzji i zgodności z wytycznymi organu przyjmującego. Pamiętaj o dołączeniu wszystkich niezbędnych dokumentów oraz o przestrzeganiu określonych terminów. Zdobycie wsparcia finansowego na koszty pogrzebu może pomóc złagodzić obciążenia finansowe w trudnym dla Ciebie czasie.