Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca

Załączniki do rozporządzenia Ministra

Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 12.05.2022

(poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

15.07.2023

ZPS/07/2023

(wypełnia urząd)

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ CUDZOZIEMCA

NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednie pole):

 A – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

 B – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę polegającą na pełnieniu funkcji w zarządzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką kapitałową w organizacji albo prowadzeniu spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej jako komplementariusz albo w związku z udzieleniem mu prokury i przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres przekraczający łącznie 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy

 C – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu podmiotu zagranicznego albo podmiotu powiązanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, z pracodawca zagranicznym

 D – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego nieposiadającego oddziału, zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa eksportowa)

 E – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym w innym celu niż wskazany w zezwoleniach typu B, C, D.

1. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwisko

Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem)

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, Polska

1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania)

ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa, Polska

1.3. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail) o charakterze służbowym

+48 123 456 789, [email protected]

1.4. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.4.1. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

1.4.2. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

KRS 0000123456

1.4.3. Numer NIP 123-45-67-890 1.4.4. Numer REGON 123456789

1.4.5. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) NIE DOTYCZY

1.4.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ) (dotyczy agencji zatrudnienia) NIE DOTYCZY

1.4.7. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca

25.11.Z Produkcja konstrukcji metalowych i ich części

1.4.8. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi ogółem 50 w tym liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę 45

1.5. Informacje dotyczące osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej, powierzającej wykonywanie pracy cudzoziemcowi

NIE DOTYCZY

1.6. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (dotyczy zezwoleń typu C, D, E):

NIE DOTYCZY

1.7. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub pracodawcy użytkownika w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej

NIE DOTYCZY

2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA

2.1. Imię/imiona John

2.2. Nazwisko Smith

2.3. Płeć (zaznaczyć odpowiednie pole)  kobieta  mężczyzna

2.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 10.05.1985

2.5. Obywatelstwo Brytyjskie

2.6. Dokument podróży

Nazwa Paszport Seria i numer GB123456789

Data wydania (dd/mm/rrrr) 15.06.2015 Data ważności (dd/mm/rrrr) 14.06.2025

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy

Spawacz

3.1.1. Numer informacji starosty, jeżeli jest wymagana NIE DOTYCZY

3.1.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie https://barometrzawodow.pl/)

7212 Spawacze

3.2. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, powiat Warszawa, gmina Warszawa

3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)

Umowa o pracę

3.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)

Pełny etat

3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto (w przypadku gdy wynagrodzenie jest określone stawką godzinową, należy także podać wynagrodzenie miesięczne; gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych)

6000 zł

(słownie: sześć tysięcy złotych)

3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy

Spawanie elementów metalowych, obsługa maszyn spawalniczych, kontrola jakości spawów.

3.7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi od (dd/mm/rrrr) 01.09.2023 do (dd/mm/rrrr) 31.08.2026

4. ZAŁĄCZNIKI (wymienić)

Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 88j ust. 1 pkt 3–7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Kopię paszportu cudzoziemca

5. OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

1) wysokość wynagrodzenia podana we wniosku nie jest niższa: a) od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju lub na porównywalnym stanowisku (dotyczy zezwolenia typu A) lub b) o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego, a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 5–8 oraz art. 5 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);

2) według jego wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek,  był /  nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę (zaznaczyć odpowiednie pole);

3) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.

Miejscowość, data (dd/mm/rrrr) 15.07.2023

Imię i nazwisko osoby fizycznej działającej w imieniu podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi oraz jej funkcja (np. członek zarządu, prokurent, pełnomocnik)

Jan Kowalski Prezes Zarządu

Podpis [podpis]

POUCZENIE

1. Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.

2. Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej czy też nie.

3. Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

4. Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.

5. Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

6. Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.