Wniosek o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego

ul. Kwiatowa 12/300-000 Warszawa15.10.2023

Firma "Słoneczko" Sp. z o.o.

WNIOSEK

o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemuczłonkowi najbliższej rodziny pozostałej części urlopu macierzyńskiego, w przypadkurezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu poporodzie co najmniej 14 tygodni tego urlopu albo w przypadku rezygnacji przezubezpieczoną-matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tegozasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, albo w przypadku rezygnacji przezpracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji zpozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8tygodni tego urlopu, albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę dzieckalegitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pobierania zasiłkumacierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie

Proszę o udzielenie mi od dnia 20.11.2023 do dnia 15.02.2024 pozostałejczęści urlopu macierzyńskiego na Jana Kowalskiego, ur. 05.09.2023.

Oświadczam, że przed porodem korzystano z urlopu macierzyńskiego/pobierano zasiłekmacierzyński za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego od dnia10.09.2023 do dnia 20.11.2023.

Jan Kowalski

Załączniki:

*Do wniosku dołącza się:1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie   tych dokumentów;2) oświadczenie pracownicy o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo   oświadczenie ubezpieczonej-matki dziecka o zamiarze rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego za   okres odpowiadający okresowi pozostałej części urlopu macierzyńskiego.