Wniosek o przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową cudzoziemca

Załącznik nr 10

WZÓR

Owocowe Sady Sp. z o.o.

2023-10-26

OWS/2023/10/26

........................................................

(wypełnia urząd)

WNIOSEK PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJO WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCANA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO

Dotyczy cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz zamierza kontynuować lub wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

(Z wnioskiem o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową może wystąpić podmiot, który powierzał wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową, lub inny podmiot zamierzający powierzyć wykonywanie pracy cudzoziemcowi).

1. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI (AGENCJI PRACY TYMCZASOWEJ)

1.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwiskoAgencja Pracy Tymczasowej "Złote Jabłka" Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiejul. Słoneczna 1200-123 Warszawa

1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania)ul. Kwiatowa 401-234 Warszawa

1.3. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail) o charakterze służbowym+48 123 456 789, [email protected]

1.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczejSpółka z ograniczoną odpowiedzialnością

1.5. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowiKRS 0000123456

1.6. Numer NIP 123-45-67-890        1.7. Numer REGON 123456789

1.8. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, w tym osoby prowadzącej działalność gospodarczą) NIE DOTYCZY

1.9. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ) 12345

1.10. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowiogółem 50                w tym liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę 30

1.11. Informacje dotyczące pracodawcy użytkownika

1.11.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwiskoOwocowe Sady Sp. z o.o.

1.11.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiejul. Sadowa 120-456 Jabłoniowo

1.11.3. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail)+48 987 654 321, [email protected]

1.11.4. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany pracodawca użytkownikKRS 0000654321

1.11.5. Numer NIP 890-76-54-321     1.11.6. Numer REGON 987654321

1.11.7. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej będącej pracodawcą użytkownikiem) NIE DOTYCZY

1.11.8. Dokument tożsamości (dotyczy osoby fizycznej będącej pracodawcą użytkownikiem)Nazwa NIE DOTYCZY Seria i numer NIE DOTYCZYData wydania (dd/mm/rrrr) NIE DOTYCZY Data ważności (dd/mm/rrrr) NIE DOTYCZY Organ wydającyNIE DOTYCZY

1.11.9. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca01.13.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych ziarnkowych i pestkowych

1.12. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej danemu cudzoziemcowi w przeszłości

1.12.1. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał wykonywanie pracy danemu cudzoziemcowi w bieżącym roku kalendarzowym? (zaznaczyć odpowiednie pole) Nie  Tak

1.12.2. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową? (zaznaczyć odpowiednie pole) Nie  Tak (na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową)

2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA

2.1. Imię/imiona Ivan

2.2. Nazwisko Ivanov

2.3. Płeć (zaznaczyć odpowiednie pole)  kobieta  mężczyzna

2.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 1990-05-10

2.5. Obywatelstwo Ukraińskie

2.6. Dokument podróży:Nazwa Paszport Seria i numer AB1234567Data wydania (dd/mm/rrrr) 2022-06-15 Data ważności (dd/mm/rrrr) 2027-06-15

2.7. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

2.7.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Tak  Nie

2.7.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli w pkt 2.7.1 zaznaczono odpowiedź „Tak”) wiza wydana w celu pracy sezonowej  ruch bezwizowy w związku z wnioskiem wpisanym  innedo ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej

2.7.3. Okres legalnego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zaznaczonej w pkt 2.7.2od (dd/mm/rrrr) 2023-04-01 do (dd/mm/rrrr) 2023-10-31

2.7.4. Data pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw strefy Schengen na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej albo w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej 2023-04-01

2.7.5. Aktualny adres zakwaterowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiejul. Polna 2, 20-456 Jabłoniowo

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY SEZONOWEJ OFEROWANEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemcaZbieracz owoców

3.1.1. Numer informacji starosty, jeżeli jest wymagana BRAK

3.2. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)ul. Sadowa 120-456 Jabłoniowo, powiat jabłoniowski, gmina Jabłoniowo

3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)Umowa o pracę tymczasową

3.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)Pełny etat

3.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych)4000 PLN (słownie cztery tysiące złotych)

3.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku, gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny; w przypadku gdy urlop nie przysługuje, wpisać „nie dotyczy”) 2 dni

3.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowejZbieranie owoców, sortowanie owoców, pakowanie owoców

3.8. Okres, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowiod (dd/mm/rrrr) 2023-11-01 do (dd/mm/rrrr) 2024-01-31

4. ZAŁĄCZNIKI (wymienić)Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 88j ust. 1 pkt 3–7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracyKopia paszportuKopia wizyUmowa o pracę tymczasowąOświadczenie o zapewnieniu zakwaterowaniaZaświadczenie o niekaralnościInformacja starostyDokument potwierdzający legalność pobytuPotwierdzenie wpłaty opłaty skarbowej

5. OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca podana we wniosku nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju lub na porównywalnym stanowisku;

2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w pkt 3.1–3.8 niniejszego wniosku;

3) według jego wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek,  był / nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;

4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;

5)  cudzoziemiec zapewni sobie zakwaterowanie we własnym zakresie /  zapewni cudzoziemcowi odpowiednie zakwaterowanie .

* Należy zaznaczyć odpowiednie pole.

Miejscowość, data (dd/mm/rrrr) 2023-10-26

Imię i nazwisko osoby fizycznej działającej w imieniu podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi oraz jej funkcja (np. członek zarządu, prokurent)Anna Kowalska

Podpis Anna Kowalska

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art. 88n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej „ustawą”.

2. W przypadku gdy wniosek został wypełniony w związku z pracą cudzoziemca, który nie wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, odmawia się wszczęcia postępowania w sprawie udzielenia przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową (art. 88u ust. 2 ustawy).

3. Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.

4. Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

5. Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.

6. Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową wydaje się na okres, który łącznie z okresem pobytu cudzoziemca w celu wykonywania pracy sezonowej, liczonym od dnia pierwszego wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym, nie jest dłuższy niż 9 miesięcy w ciągu roku kalendarzowego (art. 88u ust. 3 ustawy).