Wniosek o okazjonalną pracę zdalną

ul. Kwiatowa 15, 22-05-2024

Jan Kowalski

.............................................................. (imię i nazwisko Pracownika)

Specjalista ds. Marketingu

.............................................................. (stanowisko)

Dział Marketingu

.............................................................. (jednostka organizacyjna)

Firma XYZ Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 2, 00-123 Warszawa

ul. Słoneczna 2, 00-123 Warszawa

Wniosek o okazjonalną pracę zdalną

Na podstawie art. 67³³ § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 2023 – Kodeks pracy (Dz.U. z 2023 poz. 1234) proszę o wyrażenie zgody na wykonywanie okazjonalnej pracy zdalnej w dniu: 29-05-2024.

Okazjonalną pracę zdalną będę wykonywał w miejscu:

ul. Kwiatowa 15, 34-567 Zakopane

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy, że pracodawca nie ma obowiązku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i może go odrzucić bez podawania przyczyny.

1.1. W związku z wykonywaną przeze mnie pracą zdalną, zgodnie z art. 67²⁶ § 2 k.p., potwierdzam, że zapoznałem się z obowiązującymi u pracodawcy:

Polityką Zasad ochrony danych osobowych w Firma XYZ Sp. z o.o. oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Przyjmuję także do wiadomości, że na podstawie art. 67²⁸ Kodeksu pracy warunki przetwarzania danych u pracodawcy mogą być przedmiotem kontroli na każde jego żądanie i zobowiązuję się do ich bezwzględnego przestrzegania również w miejscu, w którym będę wykonywał pracę zdalną w każdym miejscu jej wykonywania uzgodnionym z pracodawcą

1.2. Oświadczam że wykonywanie pracy zdalnej będzie wyłącznie w pomieszczeniu/-ach, uniemożliwiających dostęp osób trzecich do przetwarzanych informacji w trakcie wykonywania pracy zdalnej. Przyjmuję do wiadomości, iż nieprzestrzeganie przeze mnie wskazanych powyżej regulacji w czasie wykonywania pracy zdalnej będzie traktowane jako ciężkie naruszenie przeze mnie podstawowych obowiązków pracowniczych.

2. W związku z art. 67³¹ § 6 k.p. oraz § 13 ust. 1 Regulaminu Pracy Zdalnej obowiązującego u Pracodawcy oświadczam, że przed dopuszczeniem do wykonywania pracy zdalnej:

– zapoznałem się z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego pracownika wykonującego pracę zdalną,

– zapoznałem się z informacją zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

3. W związku z art. 67³¹ § 7 k.p. oraz § 13 ust. 2 Regulaminu Pracy Zdalnej obowiązującego u Pracodawcy potwierdzam, że na stanowisku pracy zdalnej w miejscu wskazanym przeze mnie w niniejszym wniosku są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki tej -pracy.

....................................

(podpis Pracownika)

Akceptuję/Odrzucam*

....................................

(data i podpis Pracodawcy)