Wniosek o emeryturę

Wniosek o emeryturę

Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek

15.03.2024 Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o emeryturę z ZUS. Ustalimy Twoje prawo do emerytury z ZUS i obliczymy jej wysokość. Ustalimy również kapitał początkowy, jeśli nie złożyłeś wniosku w tej sprawie, a kapitał ma wpływ na wysokość Twojej emerytury. Jeżeli starasz się wyłącznie o emeryturę zagraniczną z państwa, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym – wypełnij tylko formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym byłeś ubezpieczony (np. WZO-PL-1 dla USA, AU-PL 3 dla Australii, PL-CAN 1 dla Kanady). Twój wniosek przekażemy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali Twoje prawo do emerytury. Ważne: Jeśli dane adresowe lub dane dotyczące sposobu wypłaty świadczenia podane w tym wniosku są inne niż ostatnio zgłoszone, dane te przyjmiemy jako obowiązujące i ich podanie potraktujemy na równi z wnioskiem o ich zmianę. Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

85031205478

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL ANNA KOWALSKA Płeć 12.03.2024 (K-kobieta/ M-mężczyzna) NOWAK (zgodne z aktem urodzenia) Jeśli podasz nam tę informację, łatwiej Cię zidentyfikujemy i zweryfikujemy dokumenty, które dołączasz. To pole jest dobrowolne. WIŚNIEWSKA Jeśli podasz nam tę informację, łatwiej Cię zidentyfikujemy i zweryfikujemy dokumenty, które dołączasz. To pole jest dobrowolne. MARIA Jeśli podasz nam tę informację, łatwiej Cię zidentyfikujemy i zweryfikujemy dokumenty, które dołączasz. To pole jest dobrowolne. 505605707 Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 6

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa ul. Polna 2/4, Berlin, Niemcy Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce/ adres miejsca pobytu Podaj adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce, jeśli obecnie mieszkasz za granicą, ale wcześniej mieszkałeś w Polsce. Jeśli nie masz adresu zamieszkania, podaj adres miejsca pobytu lub adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce

ul. Słoneczna 5, 80-222 Gdańsk

Adres do korespondencji Podaj, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania/ adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce/ adres miejsca pobytu adres poste restante skrytka pocztowa przegródka pocztowa Jeśli jako sposób korespondencji wybierzesz: 1. Poste restante – podaj jedynie kod pocztowy placówki pocztowej oraz w polu Miejscowość wpisz nazwę tej placówki. 2. Skrytka pocztowa/ przegródka pocztowa – w polu Numer domu wpisz numer skrytki/ przegródki, podaj kod pocztowy placówki oraz w polu Miejscowość wpisz nazwę placówki pocztowej

ul. Polna 1, 10-100 Olsztyn ul. Wiejska 10/12, Paryż, Francja Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakres wniosku

1. Wnoszę o przyznanie emerytury

2. Do obliczenia emerytury proszę przyjąć – wybierz jeden z wariantów: Nie wypełniaj, jeśli urodziłeś się po 31 grudnia 1948 r. i ubiegasz się o przyznanie emerytury, której wysokość będzie obliczona wyłącznie według nowych zasad. zarobki pozwalające na ustalenie najkorzystniejszej kwoty świadczenia (zaznacz ten wariant, jeśli nie wiesz, który z niżej podanych sposobów obliczenia podstawy wymiaru emerytury wybrać) zarobki z 10 kolejnych lat kalendarzowych – wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym złożyłem wniosek, od 2005 do 2014

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1682/24 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 6

zarobki z 10 kolejnych lat kalendarzowych – poprzedzających bezpośrednio rok, w którym nabyłem prawo do zasiłku przedemerytalnego, od 2000 do 2009 zarobki z dowolnych 20 lat kalendarzowych wybranych z całego mojego stażu pracy, przypadających przed rokiem, w którym złożyłem wniosek, tj. z lat: podstawę wymiaru wcześniej przyznanej renty z tytułu niezdolności do pracy podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego 3. Proszę o obliczenie wysokości emerytury według nowych zasad: TAK NIE Ten punkt wypełnij, jeśli spełniasz łącznie następujące warunki: – urodziłeś się przed 1 stycznia 1949 r., – spełniasz warunki do uzyskania emerytury ustalanej i obliczanej według dotychczasowych zasad, przewidzianej w art. 27 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, ale nie masz ustalonego do niej prawa, – kontynuowałeś ubezpieczenia emerytalne i rentowe po ukończeniu powszechnego wieku emerytalnego. Jeśli w tym punkcie zaznaczysz TAK, obliczymy Twoją emeryturę na nowych zasadach, jeżeli będzie wyższa od obliczonej na dotychczasowych zasadach. 4. Proszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w otwartym funduszu emerytalnym (OFE) na dochody budżetu państwa: TAK NIE Ten punkt dotyczy niektórych osób, które przystąpiły do OFE. Jeśli przystąpiłeś do OFE i ubiegasz się o przyznanie wcześniejszej emerytury, to powinieneś zaznaczyć TAK, czyli złożyć wniosek o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE na dochody budżetu państwa. Tylko jeśli to zrobisz, będziemy mogli przyznać Ci tę emeryturę. Nie dotyczy Cię to, jeśli ubiegasz się o emeryturę na podstawie art. 88a ustawy – Karta Nauczyciela, ponieważ nie jest to warunek przyznania tej emerytury.

Oświadczenia wnioskodawcy Ubiegam się o świadczenie 1. Pobieram świadczenie Nie dotyczy i aktualnie oczekuję na załatwienie sprawy Wybierz rodzaj świadczenia: zasiłek chorobowy wynagrodzenie za czas zasiłek z pomocy niezdolności do pracy społecznej zasiłek opiekuńczy zasiłek dla bezrobotnych świadczenie rehabilitacyjne świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy Firma XYZ ul. Miodowa 1, 00-222 Warszawa

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 6

Złożyłem również inny wniosek 2. Mam przyznane świadczenie Nie dotyczy o świadczenie i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie Wybierz rodzaj świadczenia: emerytura świadczenie przedemerytalne renta rodzinna emerytura pomostowa renta z tytułu niezdolności do pracy renta socjalna nauczycielskie świadczenie renta inwalidzka uposażenie kompensacyjne rodzicielskie świadczenie świadczenie uzupełniające dla osób uzupełniające niezdolnych do samodzielnej egzystencji świadczenie pieniężne dla członka rodziny funkcjonariusza lub żołnierza zawodowego, którego śmierć nastąpiła w związku ze służbą albo podjęciem poza służbą czynności ratowania życia lub zdrowia ludzkiego albo mienia Wybierz instytucję: jednostka organizacyjna ZUS Wojskowe Biuro Emerytalne wymiaru sprawiedliwości KRUS Biuro Emerytalne Służby Więziennej Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA ul. Lipowa 5, 20-200 Lublin ABC/123/2024 3. Pobieram świadczenie pielęgnacyjne: TAK NIE Jeżeli TAK, Firma ABC ul. Dębowa 2, 30-300 Kraków 4. Pobieram: Nie dotyczy świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu lub batalionach budowlanych świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych ryczałt energetyczny dodatek kompensacyjny ekwiwalent węglowy Firma DEF ul. Sosnowa 10, 40-400 Katowice DEF/456/2023

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1682/24 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 6

5. Po przyznaniu emerytury (punkt ten nie dotyczy Cię, jeżeli ubiegasz się o emeryturę nauczycielską na podstawie art. 88a Karty Nauczyciela): nie zamierzam osiągać przychodów. zamierzam osiągać przychody (w Polsce lub za granicą) w wysokości, która: nie powoduje zawieszenia powoduje zmniejszenie powoduje zawieszenie lub zmniejszenia świadczenia świadczenia świadczenia Nie wypełniaj, jeśli osiągnąłeś powszechny wiek emerytalnego i nie jesteś uprawniony do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. 6. Po przyznaniu emerytury (dotyczy Cię, jeżeli ubiegasz się o emeryturę nauczycielską na podstawie art. 88a Karty Nauczyciela): nie zamierzam osiągać przychodów. zamierzam osiągać przychody (w Polsce lub za granicą): a) na stanowisku nauczyciela, wychowawcy lub innego pracownika pedagogicznego w przedszkolu, szkole, placówce lub innej jednostce organizacyjnej, wymienionej w art. 1 ustawy z 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela, w łącznym wymiarze czasu pracy: ½ etatu lub poniżej ½ etatu powyżej ½ etatu Mam zgodę organu sprawującego nadzór pedagogiczny na wykonywanie TAK NIE takiej pracy b) z tytułu innej pracy zarobkowej w wysokości, która: nie powoduje zawieszenia powoduje zmniejszenie powoduje zawieszenie lub zmniejszenia świadczenia świadczenia świadczenia 7. Pozostaję nadal w stosunku pracy (w Polsce lub za granicą): TAK NIE Jeśli TAK, Firma GHI 01.01.2020 8. Mam okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach UE/ EFTA, w Wielkiej Brytanii albo w państwach, z którymi Polska zawarła dwustronną umowę o zabezpieczeniu społecznym: TAK NIE Ważne! Jeśli nie wskażesz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii nie zostanie rozpoczęte postępowanie o emeryturę zagraniczną, a data złożenia tego wniosku w ZUS nie będzie uznana za datę złożenia wniosku o świadczenie zagraniczne. Jeśli masz okresy ubezpieczenia lub zamieszkania w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii, wypełnij dodatkowo formularz E207 PL. Jeżeli starasz się również o emeryturę z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej za okresy ubezpieczenia lub zamieszkania: — w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii – dodatkowo wypełnij Załącznik do wniosku o emeryturę dla osób, które ubiegają się o emeryturę z zagranicznej instytucji państw UE/ EFTA (załącznik EMZ); — w państwach, z którymi Polska zawarła umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym – dodatkowo wypełnij formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym byłeś ubezpieczony (np. WZO-PL-1 dla USA, AU-PL 3 dla Australii, PL-CAN 1 dla Kanady).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 5 z 6

9. Emeryturę proszę przekazywać: w Polsce na rachunek bankowy PL 12345678901234567890123456 Jeśli chcesz, aby emerytura z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej państwa UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii była wypłacana na Twój rachunek bankowy w Polsce, to na stronie 1 załącznika EMZ podaj numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN. na adres w Polsce: Wybierz adres, na który ma być przekazywana emerytura zamieszkania ostatniego miejsca zamieszkania/ miejsca pobytu do korespondencji 10. Proszę o odroczenie przyznania emerytury z następującego państwa Ważne! Jeśli prosisz o odroczenie przyznania emerytury z danego państwa, to aby uzyskać świadczenie z tego państwa w przyszłości, będziesz musiał ponownie złożyć wniosek o emeryturę zagraniczną.

Załączniki

Liczba dołączonych dokumentów 3

Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobiście lub pocztą na adres do korespondencji na moim koncie na Platformie przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

16.03.2024 ANNA KOWALSKA

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1682/24 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 6 z 6