Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/12

Protokół ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o.

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

1234567890

9876543210

25.11.Z

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Starszy Specjalista BHP

2) Anna Nowak Inspektor ds. BHP

dokonał w dniach od 2023-07-10 do 2023-07-12 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-08 o godzinie 10:30 uległ(a) Pan Adam Wiśniewski urodzony(-na) 1985-03-15 zamieszkały(ła) w 30-001 Kraków, ul. Kwiatowa 5/7

85031501234 ABC123456

zatrudniony(na) w Zakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o. na stanowisku Operator Maszyn 722301

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 2023-07-08

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE - Przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2023-06-15

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP - Instruktaż ogólny – 2023-01-05 - Instruktaż stanowiskowy – 2023-01-05 Szkolenie okresowe z BHP 2022-01-05 ważne do 2025-01-05

OKOLICZNOŚCI WYPADKU

W dniu 2023-07-08 pan Adam Wiśniewski przebywał w podróży służbowej, w miejscowości Wrocław. Po zakończonej pracy w zakładzie "Beta" udał się do miejsca swojego zakwaterowania w hotelu "Centralny". Po przyjściu do hotelu około godziny 19:00 udał się na recepcje , zabrał prasę, odebrał klucz i następnie udał się do pokoju. Wchodząc dość szybko po schodach między 1 a 2 piętrem poślizgnął się na drugim stopniu od dołu, stracił równowagę i spadł z dwóch stopni, ratując się przed upadkiem podparł się lewą ręką o posadzkę (podłogę). Z uwagi na nieustępujący ból nadgarstka udał się do szpitala na izbę przyjęć. Lekarz stwierdził stłuczenie, krwiak lewego nadgarstka oraz założył poszkodowanemu opatrunek. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego (urazy fizyczne spowodowane upadkiem - ryzyko małe).

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - Nie stwierdzono - schody stan techniczny bez zastrzeżeń

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Nie stwierdzono

PRZYCZYNY LUDZKIE - Bezpośrednią przyczyną wypadku był kontakt ręki z posadzką. Przyczyna pośrednia - pośpiech i niefortunny odruch, nieskoordynowane poruszenie się pracownika, powodujące poślizgnięcie się stopy oraz utratę równowagi.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Stłuczenie, krwiak lewego nadgarstka.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z podróżą służbową, co jest zgodne z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2021 r. poz. 4084 )

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Zwrócić uwagę pracownikom na zachowanie ostrożności podczas poruszania się i wchodzenia po schodach.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

11. Protokół sporządzono: 2023-07-12

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

Adam Wiśniewski 2023-07-13 Adam Wiśniewski

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-13 Piotr Zieliński

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Adam Wiśniewski

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 2023-07-14 Adam Wiśniewski

16. Wykaz załączników do protokołu:

- protokół wyjaśnień poszkodowanego,

- protokół informacji od świadka

- polecenie wyjazdu służbowego

- dokumentacja medyczna

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Kraków z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.