Protokół badania na zawartość alkoholu lub podobnie działającego środka

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 22 lipca 2011 r. (Dz. U. poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu

lub obecność innego podobnie działającego środka

, dnia 15 września 2023 r.

Warszawa, ul. Przykładowa 12

Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1234 i 1235)

1. Jan Kowalski

2. Anna Nowak

3. Piotr Wiśniewski

4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

Tomasz Malinowski

PESEL: 98765432109

12.08.1985

5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz:

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza)

Brak

6. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień

Tomasz Malinowski

7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza)

Nie spożywałem alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin.

8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia:

Zapach alkoholu z ust, 15.09.2023, godzina 10:00

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

9. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

AlcoBlow X5

10. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

Wynik pomiaru

Godzina

Data pomiaru

[mg/l] Miejsce wykonania

Lp. Pomiar i minuta

pomiaru pomiaru

1 Pierwszy pomiar 10:05 15.09.2023 0.10 Warszawa, ul. Przykładowa 12

2 Drugi pomiar 10:10 15.09.2023 0.09 Warszawa, ul. Przykładowa 12

3 Trzeci pomiar 10:15 15.09.2023 0.08 Warszawa, ul. Przykładowa 12

11. Płeć: mężczyzna

12. Wzrost: 180 cm masa ciała: 80 kg

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

13. Badany funkcjonariusz

nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni

nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

14. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 15.09.2023 10:20 Warszawa, ul. Przykładowa 12

15. Nazwa handlowa zastosowanego testu: Narkotest S

16. Data ważności testu: 12.2024

17. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 01.01.2025

18. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 5 minut do 10 minut

19. Wynik testu odczytano po upływie 8 minut

20. Wynik badania próbek śliny: negatywny (ujemny)

21. Badany funkcjonariusz

nie żąda badania krwi

nie żąda badania moczu

Część C – BADANIE POTU

22. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: Nie dotyczy

23. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: Nie dotyczy

24. Nazwa handlowa zastosowanego testu: Nie dotyczy

25. Data ważności testu: Nie dotyczy

26. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: Nie dotyczy

27. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od Nie dotyczy do Nie dotyczy

28. Wynik testu odczytano po upływie: Nie dotyczy minut

29. Wynik badania próbek potu: Nie dotyczy

30. Badany funkcjonariusz

Nie dotyczy

31. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu:

Brak uwag.

32. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6.

33. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

Wydruk z AlcoBlow X5

Jan Kowalski

Anna Nowak

Piotr Wiśniewski

Tomasz Malinowski