Wniosek o powiadomienie

Numer wniosku: 2023/10/1234

Rzeczpospolita Polska Centralne biuro łącznikowe: Adres siedziby: ul. Krucza 1, 00-001 Warszawa Telefon: +48 22 123 45 67 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Jan Kowalski

Wnioskodawca Nazwa: Firma ABC Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Polna 2, 10-002 Warszawa Telefon: +48 22 987 65 43 E-mail: [email protected] Nr referencyjny sprawy: ABC/2023/001 Imię i nazwisko pracownika: Anna Nowak

Adresat Państwo: Niemcy Nazwa jednostki, do której kierowany jest wniosek: Finanzamt Berlin Adres siedziby: Alexanderplatz 1, 10178 Berlin

WNIOSEK O POWIADOMIENIE

1. Na podstawie: 1. Konwencji o wzajemnej pomocy administracyjnej w sprawach podatkowych sporządzonej w Strasburgu dnia 25 stycznia 1988 r. 2.

- wnoszę o powiadomienie o dokumencie dotyczącym podmiotu: Imię i nazwisko/nazwa: Jan Nowak/Nowak Sp. z o.o. Adres zamieszkania/siedziby: ul. Kwiatowa 3, 20-003 Kraków Inne dane służące do identyfikacji podmiotu: 98765432109

2. Określenie rodzaju i oznaczenie dokumentu będącego przedmiotem powiadomienia/ostateczny termin powiadomienia: 31.12.2024

3. Określenie rodzaju, okresu i wysokości należności pieniężnych:

Wysokość należności pieniężnych: w PLN: 10000 PLN w walucie obcej: 2200 EUR

4. Dane wnioskodawcy: - który wydał załączony dokument: Nazwa: Firma ABC Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Polna 2, 10-002 Warszawa Telefon: +48 22 987 65 43 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Anna Nowak

- od którego można uzyskać dalsze informacje dotyczące dokumentu będącego przedmiotem powiadomienia lub możliwości zaskarżenia dokumentu będącego przedmiotem powiadomienia, jeżeli jest inny niż wyżej wymieniony: Nazwa: Kancelaria Prawna XYZ Adres siedziby: ul. Lipowa 4, 30-004 Gdańsk Telefon: +48 58 765 43 21 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Piotr Wiśniewski

5. Wnoszę o: – potwierdzenie otrzymania niniejszego wniosku poprzez wskazanie daty jego otrzymania i numeru referencyjnego, pod jakim został przyjęty, – przekazanie informacji dotyczących sposobu i terminu powiadomienia o dokumencie na adres centralnego biura łącznikowego z podaniem numeru wniosku oraz imienia i nazwiska/nazwy podmiotu.

6. Podobny wniosek o powiadomienie został przesłany do państwa trzeciego:

Data sporządzenia: 15.10.2023

........................................................... imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby Jan Kowalski działającej z upoważnienia centralnego biura łącznikowego

OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA WNIOSKU O POWIADOMIENIE

Dane dotyczące numeru wniosku, centralnego biura łącznikowego oraz adresata, z wyłączeniem wskazania państwa, wpisuje centralne biuro łącznikowe. Datę podaje się w formacie dd/mm/rrrr.

pkt 1 - w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 wpisuje się pełny tytuł umowy międzynarodowej, której stroną jest Rzeczpospolita Polska. pkt 2 - jako oznaczenie dokumentu wpisuje się rodzaj, numer i datę wydania tego dokumentu. Jeżeli do wniosku załączono więcej niż jeden dokument, wskazanie kolejnego dokumentu będącego przedmiotem powiadomienia, następuje poprzez dodanie punktu 2, 3, 4 itd. pkt 3 - jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego rodzaju należności pieniężnych, wpisuje się należności pieniężne, dodając odpowiednio punkty określające ich rodzaj, okres i wysokość w złotych. Jeżeli wniosek dotyczy należności pieniężnych tego samego rodzaju, wpisuje się rodzaj, okres i sumę tych należności pieniężnych w złotych. Przeliczenia wysokości należności pieniężnych na walutę państwa trzeciego, do którego kierowany jest wniosek (walutę obcą), dokonuje centralne biuro łącznikowe. pkt 6 – w przypadku zaznaczenia kwadratu wpisuje się nazwę państwa, numer i datę sporządzenia wniosku przesłanego do tego państwa.