Wniosek o odzyskanie należności pieniężnych

Numer wniosku: 2023/10/27-456

Rzeczpospolita Polska Centralne biuro łącznikowe: Adres siedziby: ul. Marszałkowska 123, 00-100 Warszawa Telefon: +48 22 123 45 67 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Anna Nowak

Wnioskodawca Nazwa: Firma XYZ Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Kwiatowa 7, 80-123 Gdańsk Telefon: +48 58 765 43 21 E-mail: [email protected] Nr referencyjny sprawy: 2023/GD/1234 Imię i nazwisko pracownika: Jan Kowalski

Adresat Państwo: Niemcy Nazwa jednostki, do której kierowany jest wniosek: Finanzamt Berlin Adres siedziby: Alexanderplatz 1, 10178 Berlin

WNIOSEK O ODZYSKANIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

1. Na podstawie:

1. Konwencji o wzajemnej pomocy administracyjnej w sprawach podatkowych sporządzonej w Strasburgu dnia 25 stycznia 1988 r.

2.

- wnoszę o odzyskanie należności pieniężnych od podmiotu: Imię i nazwisko/nazwa: Erich Schmidt/Schmidt GmbH Adres zamieszkania/siedziby: Hauptstraße 10, 12345 Berlin Inne dane służące do identyfikacji podmiotu: 12345678901 Składniki majątkowe podmiotu: Brak danych

Podmiot jest dłużnikiem solidarnym

2. Dane wnioskodawcy:

- odpowiedzialnego za określenie wysokości należności pieniężnych: Nazwa: Firma XYZ Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Kwiatowa 7, 80-123 Gdańsk Telefon: +48 58 765 43 21 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Jan Kowalski

- od którego można uzyskać dalsze informacje dotyczące należności pieniężnych lub możliwości zaskarżenia obowiązku zapłaty tych należności, jeżeli jest inny niż wyżej wymieniony: Nazwa: Kancelaria Prawna ABC Adres siedziby: ul. Morska 2, 80-123 Gdańsk Telefon: +48 58 987 65 43 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Maria Wiśniewska

3. Wnoszę o:

– potwierdzenie otrzymania niniejszego wniosku poprzez wskazanie daty jego otrzymania i numeru referencyjnego, pod jakim został przyjęty, – przekazanie informacji dotyczących realizacji wniosku na adres centralnego biura łącznikowego z podaniem numeru wniosku oraz imienia i nazwiska/nazwy podmiotu, – przesłanie odzyskanych należności pieniężnych. Nazwa posiadacza rachunku bankowego: Firma XYZ Sp. z o.o. Numer rachunku bankowego: PL12345678901234567890123456 Nazwa banku: Bank PKO BP Kod identyfikacyjny banku (BIC): BPKOPLPW Dane referencyjne płatności, które należy podać, dokonując przelewu: 2023/GD/1234

4. Zestawienie należności pieniężnych

Lp. Pierwotny Rodzaj, okres i wysokość Termin Wysokość Wysokość tytuł należności głównej przedawnienia odsetek innych wykonawczy należności należności głównej pieniężnych 1 2 3 4 5

1. Numer/data Rodzaj należności głównej/okres: 2023-01-01 do 2023-03-31: 1000 EUR: 2028-01-01: 100 EUR: 0 EUR: wystawienia: FV/2023/01/01 2023-04-01 do 2023-06-30: 500 EUR: 2028-04-01: 50 EUR: 0 EUR:

Łączna wysokość należności pieniężnych 1500 EUR:

150 EUR:

Kurs wymiany: 4.50 PLN/EUR

5. Podobny wniosek o odzyskanie należności pieniężnych został przesłany do państwa trzeciego:

Data sporządzenia wniosku: 27/10/2023

............................................................. imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby działającej z upoważnienia centralnego biura łącznikowego Anna Nowak - Starszy Specjalista

OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA WNIOSKU O ODZYSKANIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

Dane dotyczące numeru wniosku, centralnego biura łącznikowego oraz adresata, z wyłączeniem wskazania państwa, wpisuje centralne biuro łącznikowe. Datę podaje się w formacie dd/mm/rrrr.

pkt 1 - w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 wpisuje się pełny tytuł umowy międzynarodowej, której stroną jest Rzeczpospolita Polska. Jeżeli jest więcej niż jeden podmiot, wpisuje się dane dotyczące tych podmiotów. W przypadku zaznaczenia kwadratu wpisuje się imię i nazwisko/nazwę, adres zamieszkania/siedziby innego dłużnika solidarnego oraz numer i datę wniosku ze wskazaniem państwa, do którego wniosek dotyczący tego dłużnika został przekazany.

pkt 4 - w przypadku więcej niż jednej należności pieniężnej głównej, dodaje się kolejne wiersze zawierające dane dotyczące tych należności. Przeliczenia wysokości należności pieniężnych na walutę państwa trzeciego, do którego kierowany jest wniosek (walutę obcą), dokonuje centralne biuro łącznikowe. W kolumnie 5 wpisuje się wysokość innych należności pieniężnych związanych z należnością główną, których dochodzenie przewiduje umowa międzynarodowa wskazana w pkt 1 wniosku o odzyskanie należności pieniężnych, z wyłączeniem odsetek.

pkt 5 – w przypadku zaznaczenia kwadratu wpisuje się nazwę państwa, numer i datę sporządzenia wniosku przesłanego do tego państwa.