Zaświadczenie o stanie zdrowia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zaświadczenie
- Klucze
choroba, dane osobowe, leczenie, lekarz, ocena wyników, orzecznik zus, podróż, rokowanie, rozpoznanie, załączniki, zaświadczenie o stanie zdrowia, zdolność
Zaświadczenie o stanie zdrowia jest dokumentem potwierdzającym aktualny stan zdrowia pacjenta. Może być wymagane przy składaniu wniosków, aplikacji na różne cele, zatrudnieniu lub w innych sytuacjach. Dokument ten zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta na dzień jego wystawienia, takie jak informacje o ewentualnych chorobach, przebytych zabiegach czy aktualnie stosowanych lekach.
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH OL-9
ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą
Instrukcja wypełniania To zaświadczenie wypełnia lekarz.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku o świadczenie 5. W zaświadczeniu podaj adres zamieszkania osoby ubezpieczonej
Dane osoby ubezpieczonej
92051008765
XYZ/1234/2023
Jeśli osoba ubezpieczona nie ma numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu
2023-10-26
ANNA
KOWALSKA
ul. Kwiatowa 12
00-123
Warszawa
mazowieckie
Polska
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski
500-500-500
Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie
Rozpoznanie Choroba podstawowa:
Choroby współistniejące:
OL-9
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia
Uwzględnij, od kiedy (od 2020 roku) i z jakiego powodu prowadzono leczenie, pobyty w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacji (maj 2022, Szpital Miejski w Krakowie), wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących
Rokowanie
Ocena wyników leczenia i rokowanie (należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania do dalszego leczenia i rehabilitacji)
Informacje o osobie ubezpieczonej
Osoba ubezpieczona jest: zdolna
niezdolna do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu:
Załączniki
Załączam 3 dokumentów:
2023-10-27
Podpis i pieczęć lekarza
Zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być wystawione przez lekarza lub placówkę medyczną, która ma dokumentację pacjenta. Jest to istotny dokument, który potwierdza stan zdrowia danej osoby w danym momencie. Ważne jest dbanie o jego ważność i aktualność, gdyż może być przydatny w różnych sytuacjach życiowych.