Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

 

Numer wniosku 1234567

(nadawany przez system informatyczny NFZ)

 

Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

 

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.

2) W trakcie wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.

3) Wszelkie informacje podawane we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept powinny być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

4) Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych.

5) Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, że nie jest osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. 271 Kodeksu Karnego.

6) Wnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 7 dni od dnia zaistnienia zmiany.

 

CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy

1 Jan

2 Kowalski

3 81030412345

4 Dowód Osobisty

5 ABC123456

6 Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy

7 04.03.1981

8 04.03.2026

9 -

10 Warszawa

11 00-001

12 Marszałkowska

13 1

14 10

15 Warszawa

16 00-001

17 Marszałkowska

18 1

19 10

20 [email protected]

21 555444333

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy

1 Lekarz

2 1234567

3 15.06.2010

4 Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie

5 -

6 Lekarz

7 Internista

8 Specjalista

9 20.07.2015

10 -

11 -

12 -

13 -

14 -

15 -

CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

II.1. Status Wnioskodawcy*

Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która nie zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept na leki refundowane dla siebie

2 □

II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej

1 Indywidualna Praktyka Lekarska

2 Przychodnia "Zdrowie"

II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej

1 Jan Kowalski

2 Przychodnia "Zdrowie"

3 1234567890

II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej

1 Indywidualna Praktyka Lekarska

2 CEIDG

3 -

4 1234567890

5 1234567890

II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej

1 Indywidualna Praktyka Lekarska

2 Przychodnia "Zdrowie"

3 1234567890

4 - VII część: ………… VIII część …….....

5 Warszawa

6 00-001

7 Marszałkowska

8 1

9 10

10 -

11 555444333

12 □ TAK □ NIE

13

14

15

16

17 □ TAK □ NIE

OŚWIADCZENIA:

□ Oświadczam, że przedstawione we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania unikalnych numerów identyfikujących recepty dane są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*.

□ Oświadczam, że nie jestem osobą prawomocnie skazaną za art. 271 Kodeksu Karnego.

□ Zobowiązuję się do aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 7 dni od dnia zaistnienia zmiany*.

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundusz moich danych osobowych, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu NFZ*.

………………………………………………………. podpis pracownika NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnienia do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

……………………………………………………. podpis pracownika NFZ

ul. …………………………………………………... nr …………………………………

kod pocztowy:………………………… Warszawa

Warszawa i 20.10.2023 Podpis Wnioskodawcy

* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I. 1. Dane podstawowe Wnioskodawcy – dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

1. Imię - należy wpisać imię Wnioskodawcy; w przypadku posiadania dwóch imion należy podać oba imiona;

2. Nazwisko – należy wpisać nazwisko Wnioskodawcy;

3. PESEL – należy wpisać osobisty, 11-cyfrowy numer identyfikacyjny PESEL Wnioskodawcy;

4–9. Dane dotyczące dokumentu tożsamości – wymagane podanie tych danych w przypadku braku numeru PESEL - należy wpisać rodzaj, serię, numer dokumentu tożsamości oraz organ, w którym wydano dokument tożsamości, datę wydania, datę ważności oraz datę końca obowiązywania, jeżeli dotyczy;

10. Miejscowość – należy wpisać miejscowość, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

11. Kod pocztowy – należy wpisać kod pocztowy miejscowości, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

12. Ulica – należy wpisać ulicę, przy której zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

13. Nr domu – należy wpisać numer domu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca;

14. Nr lokalu – należy wpisać numer lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

15–19. Adres do korespondencji - dane dot. adresu do korespondencji należy podać, jeśli są inne niż zamieszkania; jeśli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania należy przepisać dane z adresu zamieszkania – zakres danych w adresie do korespondencji nie może być pusty;

20. Adres e-mail - adres poczty elektronicznej Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy.

21. Telefon– należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania numerów recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę, zgodnie z art. 95a ust. 5 ustawy Prawo farmaceutyczne;

I. 2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

1. Zawód - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwą opcję z "Wykaz zawodów";

2. Numer prawa wykonywania zawodu – należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu nadawany przez właściwy organ;

3. Data uzyskania prawa wykonywania zawodu – należy wpisać datę uzyskania prawa wykonywania zawodu;

4–5. Organ wydający prawo wykonywania zawodu – należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwy organ wydający prawo wykonywania zawodu;

6–7. Zawód/specjalizacja: Zawód/specjalność – należy wpisać lub wybrać ze słownika wykonywany zawód wraz ze zdobytą specjalizacją, jeżeli dotyczy. Również w przypadku lekarzy wymagane jest podanie informacji zgodnie ze słownikiem „zawód/specjalność, gdyż są w nim pozycje dot. specjalizacji lekarskich. Są to pozycje dla lekarzy od Lekarz-specjalista alergolog – do Lekarz-specjalista zdrowia publicznego i dla lekarzy dentystów od Lekarz dentysta-specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej do Lekarz dentysta-specjalista zdrowia publicznego. Jeśli lekarz nie posiada specjalizacji wskazuje pozycję grupy zawodowej Lekarz, a lekarz dentysta, jeśli nie posiada specjalizacji wskazuje pozycję grupy zawodowej Lekarz dentysta.

8. Poziom specjalizacji – należy wybrać właściwą opcję ze słownika „poziom specjalizacji” lub wpisać właściwą opcję z "Wykaz zawodów": dotyczy to również lekarzy dentystów. W przypadku posiadania specjalizacji przez lekarza dentystę powinna być wybrana opcja „specjalista” (dla lekarzy „lekarz-specjalista”). Jeśli lekarz dentysta nie posiada specjalizacji lub jest w trakcie specjalizacji wpisuje lub wybiera odpowiednio ze słownika „poziom specjalizacji” opcję „lekarz dentysta” (dla lekarzy „lekarz”) lub „w trakcie specjalizacji” (dla lekarzy „w trakcie specjalizacji”);

9. Data uzyskania specjalizacji – należy wpisać datę uzyskania specjalności, jeżeli dotyczy;

10–13. Dane dotyczące kwalifikacji dodatkowych – rodzaj, nazwa, data uzyskania i numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji ––wymagane w przypadku pielęgniarek i położnych – należy wpisać rodzaj, nazwę, datę uzyskania oraz numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji. W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły szkolenie dotyczące wystawiania recept – należy wybrać właściwą pozycję ze słownika „kwalifikacje dodatkowe” o rodzaju kwalifikacje dodatkowe i nazwie „Szkolenie z zakresu wystawiania recept” - dotyczy pielęgniarek i położnych, które ukończyły szkolenie, umożliwiający nabycie przez pielęgniarki i położne, określonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia, uprawnienia w zakresie wystawiania recept, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o państwowym nadzorze nad środkami farmaceutycznymi;

W przypadku pielęgniarek i położnych, które nabyły wiedzę dot. wystawiania recept w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego i których tym samym nie dotyczy obowiązek ukończenia szkolenia dotyczący wystawiania recept, należy wybrać właściwą pozycję ze słownika „kwalifikacje dodatkowe” o rodzaju kwalifikacje dodatkowe i nazwie „Kształcenie w szkole pielęgniarskiej/szkolenie specjalizacyjne”, o czym mowa w art. 4 ust. 1a ustawy z dnia 8 września 2006 r. o państwowym nadzorze nad środkami farmaceutycznymi;

14–15. Wykształcenie – rodzaj, nazwa – należy wpisać lub wybrać ze słownika rodzaj wykształcenia – właściwy kierunek i nazwę, zgodnie z posiadanym wykształceniem.

W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły studia wyższe medyczne na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, należy obowiązkowo wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika „wykształcenie”, jeżeli dotyczy:

§dla pozycji studia wyższe magisterskie – nazwa pozycji: pielęgniarstwo na kierunku pielęgniarstwo,

§dla pozycji studia wyższe magisterskie – nazwa pozycji: położnictwo na kierunku położnictwo,

§dla pozycji studia wyższe licencjackie – nazwa pozycji: pielęgniarstwo na kierunku pielęgniarstwo,

§dla pozycji studia wyższe licencjackie – nazwa pozycji: położnictwo na kierunku położnictwo.

Pozycje te mogą być również wskazane w przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne odpowiednio na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, nawet gdy nie ubiegają się o uprawnienie do pobierania numerów recept. W przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne na innych kierunkach niż pielęgniarstwo i położnictwo (np. ratownictwo medyczne) należy wybrać pozycję ze słownika odpowiednio o kierunku i nazwie: ratownictwo medyczne lub o kierunku i nazwie: dietetyka.

II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY – wymagana do wypełnienia przez Wnioskodawców, ubiegających się o nadanie uprawnień do pobierania numerów recept. Dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

II. 1. Status Wnioskodawcy* – należy zaznaczyć właściwe opcje z podanych we wniosku;

II. 2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej* – dotyczy Wnioskodawców wykonujących indywidualną praktykę lekarską oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czyli przy wyborze opcji nr 3 w pkt II.1; należy podać informacje dotyczące wszystkich prowadzonych form działalności leczniczej, które Wnioskodawca osobiście wykonuje lub jeśli pracuje w kilku podmiotach leczniczych; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w ramach umowy z podmiotem leczniczym;

1–2. Forma – rodzaj i nazwa* – należy podać formę i nazwę wykonywanej działalności leczniczej zgodnie z rejestrem podmiotów wykonujących działalność leczniczą – należy wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika form działalności leczniczej; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w ramach umowy z podmiotem leczniczym;

II. 3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej – dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o działalności leczniczej. Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w ramach umowy z podmiotem leczniczym;

1. Nazwa* – należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo imię i nazwisko lekarza, zgodnie z wpisem w rejestrze przedsiębiorców (KRS lub CEIDG) i wpisem w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL);

2. Wojewódzki oddział NFZ* – należy wpisać nazwę właściwego oddziału NFZ działalność leczniczą, w przypadku lekarzy należy wpisać nazwę oddziału NFZ, właściwej dla miejsca wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej lub nazwę oddziału NFZ właściwej dla miejsca wykonywania indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej;

3. Nr REGON/KRS* – w przypadku lekarzy należy wpisać numer REGON z Krajowego Rejestru Urzędowego Podmiotów Gospodarki Narodowej (REGON), stanowiącego część I REGON, o którym mowa w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1995 r. – Prawo o statystyce publicznej a w przypadku pielęgniarek i położnych numer KRS z Krajowego Rejestru Sądowego.

II. 4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej - Ta sekcja danych dotyczy Wnioskodawców, którzy prowadzą działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej, czyli gdy dokonali wyboru opcji 4 w pkt II.1; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w ramach umowy z podmiotem leczniczym;

1. Forma* - należy wpisać lub wybrać ze słownika formę i nazwę wykonywanej działalności gospodarczej;

2. Rodzaj rejestru* – należy wpisać nazwę właściwego rejestru działalność gospodarczą - rodzaj rejestru - Krajowy Rejestr Sądowy (KRS) lub Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG);

3. Numer wpisu* – należy podać Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej - wymagany w przypadku wpisu w KRS, nie jest wymagany w przypadku wpisu w CEIDG;

4. NIP* – Numer Identyfikacji Podatkowej;

5. REGON* – statystyczny numer REGON z Krajowego Rejestru Urzędowego Podmiotów Gospodarki Narodowej (REGON).

II. 5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej – dane o miejscu udzielania świadczeń; należy wymienić wszystkie miejsca udzielania świadczeń we wszystkich formach prowadzonej działalności leczniczej; tą część wniosku należy wypełnić tyle razy, ile jest miejsc udzielania świadczeń w ramach danej formy działalności leczniczej; dotyczy lekarzy i lekarzy dentystów; W przypadku lekarzy wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w podmiocie leczniczym na podstawie umowy z tym podmiotem leczniczym oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać dane miejsca udzielania świadczeń wchodzącego w struktury tego podmiotu leczniczego.

1. Forma – rodzaj* – należy wpisać lub wybrać formę wykonywanej działalności leczniczej ze słownika form działalności leczniczej, jeżeli dotyczy;

2. Nazwa* – nazwa miejsca udzielania świadczeń zgłoszona w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL); w przypadku lekarzy dentystów – nazwa gabinetu wskazana w umowie, jeżeli dotyczy;

3. REGON – Numer REGON* – należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczeń, czyli statystyczny numer REGON z Krajowego Rejestru Urzędowego Podmiotów Gospodarki Narodowej (REGON), podanie tego identyfikatora jest wymagane w przypadku Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

4. Identyfikator miejsca udzielania świadczeń – należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczenia, zgodnego z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), jeżeli dotyczy; Identyfikator ten jest dodatkowo wymagany (oprócz statystycznego numeru REGON) w przypadku lekarzy dentystów; Identyfikator ten stanowi część VII i VIII REGON, o których mowa w art. 42 ustawy z dnia 13 października 1995 r. – Prawo o statystyce publicznej; Identyfikatory te są nadawane na podstawie informacji zawartych we wniosku o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), o którym mowa w art. 31 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o działalności leczniczej.

5-11. Adres* – dane adresowe miejsca udzielania świadczeń lub w przypadku lekarzy wykonujących działalność leczniczą wyłącznie w miejscu wezwania - adres miejsca przyjmowania wezwań; W przypadku lekarzy wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w podmiocie leczniczym na podstawie umowy z tym podmiotem leczniczym i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać dane adresowe wchodzące w struktury tego podmiotu leczniczego.

12-23. Dane dotyczące miejsca przechowywania dokumentacji medycznej – należy podać dane adresowe miejsca przechowywania dokumentacji medycznej

12-18. W przypadku, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/miejsca przyjmowania wezwań należy zaznaczyć opcję „TAK”, lub jeśli nie jest – wybrać opcję „NIE” i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej;

19-23. W przypadku Wnioskodawców wystawiających wyłącznie recepty refundowane, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem zamieszkania, należy zaznaczyć opcję „TAK”, lub jeśli nie jest – wybrać opcję „NIE” i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej.