Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

data, hospitalizacja, jgp, kod, potwierdzenie formalne, procedury medyczne, rozliczenie, sprawozdanie, wniosek, świadczenie, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest dokumentem składanym w celu złożenia formalnego wniosku o przeprowadzenie sprawozdania lub rozliczenia dotyczącego określonego świadczenia. Wniosek zawiera informacje niezbędne do prawidłowego rozpatrzenia prośby oraz określa terminy i warunki wymagane do procesu sprawozdania lub rozliczenia świadczenia.

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

- WNZ/2023/1234

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń

   □ wykonanych w odstępie nieprzekraczającym 14 dni

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12

00-000 Kwiatkowo

4. Nr umowy

UM/NZOZ/2023/001

5. Zakres świadczeń

. . .

6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

1234567

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

7. Imię                                                                  8. Nazwisko

Jan                                                                              Kowalski

9. Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ)

   □ 12345678901

   □ 12345678902 - opiekuna

   □ ABCDEFG

   □ HIJKLMN

   □ OPQRSTU

   □ VWXYZAB

   □ CDEDEFG

10. Identyfikator                                10a. Płeć (gdy typ identyfikatora    10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora

                                   inny niż PESEL świadczeniobiorcy)       inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

                                                                    NN i NW)

12345678901                               M                                      1980-01-01

D. RODZAJ ŚWIADCZENIA

        11. świadczenie udzielane jednorazowo          12. świadczenie udzielane cyklicznie

E. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

E.1. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

13. Kod rozpoznania zasadniczego

J10.0

14. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

I10

15. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

E78.5

16.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

Z00.0

Strona 1 z 3

E.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJKLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

17. Kod procedury medycznej         18. Kod procedury medycznej

88.88                            99.99

19. Kod procedury medycznej         20. Kod procedury medycznej

11.11                            22.22

21. Kod procedury medycznej         22. Kod procedury medycznej

33.33                            44.44

23. Kod procedury medycznej         24. Kod procedury medycznej

55.55                            66.66

25. Kod procedury medycznej         26. Kod procedury medycznej

77.77                            00.00

E.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP /ŚWIADCZENIA

27. Kod JGP             27a. Kod świadczenia

53721                          876543   12345

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA (POPRZEDNIE ŚWIADCZENIE)

F.1. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

28. Kod rozpoznania zasadniczego

J00

29. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

I00

30. Kod drugie rozpoznania współistniejącego

E00

31.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

Z00

F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJKLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

32. Kod procedury medycznej        33. Kod procedury medycznej

88.77                      99.66

34. Kod procedury medycznej        35. Kod procedury medycznej

11.00                      22.55

36. Kod procedury medycznej        37. Kod procedury medycznej

33.44                      44.33

38. Kod procedury medycznej        39. Kod procedury medycznej

55.22                      66.11

40. Kod procedury medycznej        41. Kod procedury medycznej

77.88                      00.99

F.3 DANE SPRAWOZDANEJ LUB ROZLICZONEJ JGP /ŚWIADCZENIA

42. Kod JGP             42a. Kod świadczenia

53720                          876542   12344

G. Uzasadnienie

43. Opis

Pacjent zgłosił się z objawami przeziębienia.

Wykonano badanie fizykalne.

Zlecono badania laboratoryjne.

Wdrożono leczenie objawowe.

Stan pacjenta poprawił się.

Pacjent został wypisany do domu.

Zalecono kontrolę za tydzień.

Wystawiono receptę na leki.

Udzielono porad dotyczących dalszego postępowania.

Pacjent został poinformowany o możliwych powikłaniach.

Pacjent wyraził zgodę na leczenie.

Strona 2 z 3

Załącznik nr 2

H. DATA POPRZEDNIEGO ŚWIADCZENIA ( w przypadku świadczenia cyklicznego data pierwszego świadczenia z cyklu):

44. Data od (RRRR-MM-DD)                45. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-01-01     2023-01-01              2023-01-02     2023-01-02

I. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:

46. Data od (RRRR-MM-DD)               47. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-01-03     2023-01-03             2023-01-04     2023-01-04

J. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

48. Data (RRRR-MM-DD)                  49. Świadczeniodawca

2023-01-05     2023-01-05

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"

kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

Strona 3 z 3

Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest kluczowym dokumentem umożliwiającym zainicjowanie procesu formalnego sprawozdania lub rozliczenia. Poprawnie wypełniony wniosek przyspiesza i ułatwia działanie instytucji odpowiedzialnej za dokonanie sprawozdania lub rozliczenia świadczenia.