Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

funkcjonariusz, granice państwa, lekarz, pieczęć, podpis, powrót do kraju, profilaktyczny, skierowanie, służba wojskowa, turnus leczniczy, wniosek

Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny jest dokumentem, który pacjent składa do odpowiednich instytucji medycznych w celu uzyskania możliwości skorzystania z zaplanowanego pobytu w ośrodku leczniczym. Wnioskujący przedstawia w nim swoje dane osobowe oraz uzasadnienie potrzeby turnusu, opisuje swoje dolegliwości zdrowotne oraz oczekiwania co do terapii i leczenia. Ważnym elementem wniosku jest także opinia lekarza prowadzącego, potwierdzająca konieczność skierowania pacjenta na turnus.

Załącznik nr 6

WZÓR

-------------------------------------------------------                                                                     15.08.2024, dnia 15.08.2024.

     pieczęć Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego

 

SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO/

SZEF SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO*

 

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY

FUNKCJONARIUSZA SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO LUB

SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO PO POWROCIE DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY

POZA GRANICAMI PAŃSTWA

 

1. Dane funkcjonariusza

Nazwisko: Kowalski imię: Jan

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Numer PESEL: 90010112345

 

2. Po przeprowadzeniu badania lekarskiego w dniu 14.08.2024 stwierdzam istnienie/brak* wskazań do

skierowania osoby określonej w pkt 1 na turnus leczniczo-profilaktyczny

wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny

Anna Kowalski

Numer PESEL: 70020223456

Stopień pokrewieństwa: Żona

 

AB/1234/2024

(pieczęć i podpis lekarza sprawującego

profilaktyczną opiekę zdrowotną nad

funkcjonariuszem)

* Niepotrzebne skreślić.

Podsumowując, wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny jest kluczowym dokumentem pozwalającym pacjentowi na skorzystanie z specjalistycznej opieki medycznej w ramach zaplanowanego pobytu w ośrodku leczniczym. Poprawnie wypełniony wniosek, zawierający wszelkie niezbędne informacje oraz załączniki, przyspiesza proces skierowania pacjenta na turnus i zapewnia mu kompleksową opiekę zdrowotną.