Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji

WNIOSEK

O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI

w dziedzinie Chirurgia Ogólna

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. Imię (imiona) i nazwisko Jan Kowalski

2. Tytuł zawodowy Lekarz

3. Obywatelstwo Polskie

4. Numer 92051212345, data i miejsce urodzenia 12.05.1992 Warszawa

5. Miejsce stałego zameldowania ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

6. Adres do korespondencji, telefon ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 555-123-456

7. StaŜ podyplomowy zakończona w dniu 30.06.2024

8. Egzamin państwowy kończący staŜ podyplomowy złoŜony w dniu 15.07.2024

ocena bardzo dobry

9. Prawo wykonywania zawodu lekarza nr 12345/2024 wydane przez Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie

w dniu 20.07.2024 numer seryjny dokumentu ABC1234567

10. Członek okręgowej izby lekarskiej w Warszawie

nr rejestracyjny 987654

11. Miejsce wykonywania zawodu Szpital Miejski im. Jana Pawła II, ul. Szpitalna 1, 02-002 Warszawa

(nazwa jednostki organizacyjnej, adres, stanowisko)

12. Miejsce odbywania studiów doktoranckich Uniwersytet Medyczny w Warszawie, ul. Medyczna 1, 03-003 Warszawa

(podmiot prowadzący, adres, temat pracy, w ramach stypendium, urlopu szkoleniowego, urlopu bezpłatnego)

13. Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej Staż podyplomowy w Szpitalu Miejskim im. Jana Pawła II

14. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data i nr dyplomu, podmiot wydający) brak

15. Posiadany stopień naukowy: brak

nadany przez

tytuł pracy doktorskiej, habilitacyjnej

16. PrzynaleŜność do medycznych towarzystw naukowych (nazwa towarzystwa naukowego, od kiedy — rok) Towarzystwo Chirurgów Polskich, 2024

17. Liczba publikacji (wykaz w załączeniu) 2

18. Wnioskuję o odbywanie specjalizacji:

— w ramach umowy o pracę zawartej na czas trwania specjalizacji z zakładem opieki zdrowotnej Szpital Miejski im. Jana Pawła II prowadzącym specjalizację,

20.09.2024 Jan Kowalski

(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)

WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby odbywania specjalizacji lekarskich i lekarsko-dentystycznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).

20.09.2024 Jan Kowalski

(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)

WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA WPISANA NA LISTĘ JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH SPECJALIZACJĘ

21.09.2024 Oddział Chirurgii Ogólnej

(data) (nazwa komórki prowadzącej specjalizację)

Akceptuję odbywanie specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych przez Jan Kowalski

Adam Nowak Maria Wiśniewska

(podpis i pieczęć kierownika komórki organizacyjnej) (podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej)

WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJĄCA LEKARZA

WyraŜam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Jan Kowalski w ramach umowy o pracę na czas określony okresem trwania specjalizacji zawartej z wyŜej wymienionym(ną) przez Szpital Miejski im. Jana Pawła II

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)

22.09.2024 Piotr Zieliński

(data) (podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej)

WYPEŁNIA DEPARTAMENT ZDROWIA Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

ADNOTACJE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w okresie 15.08.2024 - 15.09.2024 Jan Kowalski uzyskał(a) liczbę punktów 95 stanowiącą 95 % ogólnej moŜliwej do uzyskania liczby punktów i został(a) zakwalifikowany(a) do odbywania specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna w trybie stacjonarnym

23.09.2024 Anna Malinowska

(data) (podpis osoby upowaŜnionej)

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ODBYWANIA SPECJALIZACJI

Nr wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację w zakładach opieki zdrowotnej [FIRMA]

Jan Kowalski został(a) skierowany(a) do odbywania specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych do Szpital Miejski im. Jana Pawła II Oddział Chirurgii Ogólnej

(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

w dniu 24.09.2024 Katarzyna Nowak

(podpis osoby upowaŜnionej)

Jan Kowalski odbył(a) specjalizację w okresie od

w

(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

pod kierunkiem

(imię i nazwisko, specjalizacja i stanowisko kierownika specjalizacji)

Okres przedłuŜenia specjalizacji od do

POTWIERDZENIE ZAKOŃCZENIA SPECJALIZACJI w dniu

Egzamin państwowy złoŜony w dniu

(podpis osoby upowaŜnionej)

Adnotacje o skreśleniu z rejestru lekarzy odbywających specjalizację w zakładach opieki zdrowotnej

Jan Kowalski wpisany(a) do rejestru pod numerem został(a) skreślony(a) z rejestru lekarzy odbywających specjalizację w zakładzie opieki zdrowotnej w dniu

(przyczyna skreślenia)

(podpis osoby upowaŜnionej)