Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: badania diagnostyczne, diagnoza, granice kraju, koszty, leczenie, pieczątka, prezes, procedura, wniosek, zgoda

Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju jest dokumentem składanym w celu uzyskania zgody na realizację koniecznych procedur medycznych za granicą. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, proponowanych działań medycznych oraz uzasadnienie konieczności leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA Narodowego Funduszu Zdrowia

O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU

1234/2023

...............................................

(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

- Część I wniosku wypełnia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek;

- Część II wniosku wypełnia konsultant krajowy.

Anna Kowalska

12.03.1985 98031201234 i 1234567890

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa / 555-123-456

........................................................................................................................................................................................................

Na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdro-

wotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o przeprowadzenie leczenia lub

badań diagnostycznych poza granicami kraju.

......................................... ......................... ................................................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 12.03.2023 Anna Kowalska

......................................... ......................... ................................................................................

Warszawa 20.03.2023 Jan Nowak i pieczątka oddziału Funduszu

_________________________________

1) W przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego

lub paszportu.

CZĘŚĆ II

Anna Kowalska

12.03.1985 98031201234 i 1234567890

Rozpoznanie:

Zespół cieśni nadgarstka prawej ręki.

Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na obszarze kraju:

Możliwe leczenie w kraju, jednak z długim czasem oczekiwania na zabieg.

Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, mając na uwadze udowodnioną skuteczność proponowanego

leczenia lub wiarogodność badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz biorąc pod uwagę aktualny stan

zdrowia ubezpieczonego i prawdopodobny dalszy rozwój choroby:

Uzasadnione ze względu na krótszy czas oczekiwania na zabieg i możliwość szybszego powrotu do zdrowia.

Opinia konsultanata krajowego:

Zaleca się przeprowadzenie zabiegu za granicą.

.......................................... ........................... ...........................................................

Warszawa 21.03.2023 Dr. Jan Kowalski, pieczątka konsultanta krajowego

CZĘŚĆ III

Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych

Koszt zabiegu: 5000 EUR

Koszt przelotu i zakwaterowania: 1000 EUR

.................................. ........................ .................................................................

Warszawa

Podsumowując, wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju jest istotnym dokumentem umożliwiającym pacjentowi skorzystanie z procedur medycznych za granicą w sytuacjach, gdy jest to konieczne i uzasadnione. Wypełnienie i złożenie tego wniosku otwiera możliwość uzyskania leczenia na najwyższym poziomie.