Wniosek o dofinansowanie

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA

I.   DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

Adres siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

REGON: 123456789                          NIP: 9876543210

II.  UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Nr umowy: NFZ/01/2023

III.     KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA

zł: 10 000           Słownie złotych: dziesięć tysięcy

IV.   NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRYPRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI

Dane posiadacza rachunku bankowego: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

Nr rachunku bankowego: PL 1234 5678 9012 3456 7890 1234

V.   OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

   1) spełniam warunki do otrzymania dofinansowania określone w zarządzeniu     Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków udzielania i     rozliczania w 2023 r. dofinansowania zakupu urządzeń informatycznych lub     oprogramowania dla świadczeniodawców;

   2) wydatki poniesione na zakup urządzeń informatycznych lub oprogramowania     objęte niniejszym wnioskiem o udzielenie dofinansowania zostały     sfinansowane ze środków własnych, przed złożeniem wniosku o udzielenie     dofinansowania i nie były objęte dofinansowaniem z innych źródeł,     w szczególności z dotacji celowej z budżetu państwa na dofinansowanie     zakupu urządzeń informatycznych i oprogramowania oraz kosztów     niezbędnego szkolenia świadczeniodawców;

   3) nie korzystałem i nie zamierzam korzystać z finansowania świadczeń opieki     zdrowotnej zwiększoną stawką kapitacyjną, wynikającą z wystawiania recept     w postaci elektronicznej zgodnie z przepisami ustawy z dnia z dnia 25 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781, z późn. zm.), na     podstawie zarządzenia Nr 12/2023 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia     z dnia 1 stycznia 2023 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji     umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej     opieki zdrowotnej (ze zm.);

   4) mam/nie mam¹ możliwość odliczenia podatku VAT (w rozumieniu przepisów     ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2022 r.     poz. 931, z późn. zm.).

¹    Niepotrzebne skreślić

VI. ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do:

1) wykorzystania dofinansowania zakupu urządzeń informatycznych lub   oprogramowania dla świadczeniodawców wyłącznie na cele wskazane   w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków   udzielania i rozliczania w 2023 r. dofinansowania zakupu urządzeń   informatycznych lub oprogramowania dla świadczeniodawców.   Za wykorzystanie przyznanych środków rozumie się zakup, zapłatę oraz   odbiór urządzeń informatycznych lub oprogramowania;

2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z ustawy z dnia   11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, chyba   że świadczeniodawca nie jest zamawiającym w rozumieniu tej ustawy;

3) respektowania do upływu pięciu lat od dnia 31 grudnia 2023 r. prawa kontroli   przez Narodowy Fundusz Zdrowia sposobu wykorzystania przez   świadczeniodawców dofinansowania udzielonego przez Fundusz oraz   wystawiania zaświadczeń lekarskich w postaci elektronicznej;

4) przechowywania dokumentacji związanej z udzieleniem dofinansowania,   w tym zwłaszcza dowodów zakupu lub wykonania usługi, przez okres co   najmniej pięciu lat począwszy od 1 stycznia 2024 r., chyba że przepisy   powszechnie obowiązujące przewidują dłuższy okres przechowywania   dokumentacji;

5) zwrotu otrzymanego dofinansowania zakupu urządzeń informatycznych lub   oprogramowania, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia jego otrzymania,   w przypadku skorzystania z finansowania świadczeń opieki zdrowotnej   zwiększoną stawką kapitacyjną, wynikającą z wystawiania recept w postaci   elektronicznej zgodnie z przepisami ustawy z dnia z dnia 25 maja 2018 r.   o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781, z późn. zm.), na podstawie   zarządzenia Nr 12/2023 Narodowego Funduszu Zdrowia   z dnia 1 stycznia 2023 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów   o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki   zdrowotnej (ze zm.).

………………………………………                      …………………………………….         Warszawa, 15.07.2024                          Podpis                                         Jan Kowalski                                  do reprezentowania świadczeniodawcy