Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego

Nadruk lub pieczątka obejmujące nazwę Adresat:

(Przychodnia Lekarska "Zdrowie"), ul. Kwiatowa 12, 123-456 Miasto, 123-456-789 i numer FORMULARZ ZGŁOSZENIA

1234567890 placówki opieki zdrowotnej NIEPOŻĄDANEGO ODCZYNU Powiatowy Inspektor Sanitarny

PO SZCZEPIENIU INNYM NIŻ BCG w ul. Słoneczna 1, 00-000 Warszawa

I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

KOD RESORTOWY REGON

0123456789 12345678901234 kod położenia placówki opieki kod jednostki organizacyjnej/ część V/2)

zdrowotnej /część II - TERYT/1) 146501

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ NOP

Jan Kowalski 20.03.2024

98765432109

ul. Polna 23/4:

00-000 Warszawa

mazowieckie Polska Warszawa

III. INFORMACJE O SZCZEPIENIU

Szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu: Błonica Tężec Krztusiec OPV IPV

Odra Świnka Różyczka wzw A wzw B Grypa inna (jaka?) MMR.......................

15.03.2024 16.03.2024 : 17.03.2024 18.03.2024 19.03.2024 :

IV. NIEPOŻĄDANY ODCZYN PO SZCZEPIENIACH INNYCH NIŻ BCG

Reakcja miejscowa

Nasilony odczyn w miejscu wstrzyknięcia O średnicy 3 – 5 cm Wykraczający poza najbliższy staw

(obrzęk, zaczerwienienie i bolesność) O średnicy 6 – 9 cm Utrzymujący się ponad 3 dni

O średnicy większej niż 10 cm

Ropień w miejscu wstrzyknięcia Jałowy Bakteryjny. Wynik posiewu Staphylococcus aureus............................................................

Bolesność i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Reakcja ogólna

Gorączka - Najwyższa temperatura 38,0-38,4 38,5-38,9 39,0-39,4 39,5-39,9 40,0-40,4 40,5-i wyżej

Czas utrzymywania się gorączki do 24 godzin do 48 godzin do 72 godzin dłużej

Drgawki gorączkowe niegorączkowe pierwszy epizod wywołany szczepieniem kolejny epizod drgawek

Reakcja alergiczna pokrzywka obrzęk Quinckego laryngospazm reakcja astmatyczna łzawienie, katar

wysypka uogólniona wysypka ograniczona do określonych obszarów skóry (jakich? klatka piersiowa i plecy.........................................................................)

rumień wielopostaciowy

Wstrząs anafilaktyczny

Ciągły płacz (płacz lub krzyk dziecka utrzymujący się nieprzerwanie 3 godziny lub więcej, pojawiający się w ciągu doby po szczepieniu)

Epizod hypotoniczno-hyporeaktywny z utratą przytomności z bezdechem

(hipotonia, obniżone napięcie mięśniowe, bladość powłok, senność, zaburzenia świadomości)

Wysypka różyczkopodobna

Wysypka odropodobna

Biegunka

Wymioty

Zasinienie kończyn

Wybroczyny skórne wybroczyny uogólnione ograniczone do kończyn

Powikłanie Encefalopatia (definiowana jako wystąpienie co

Poliomyelitis poszczepienne (niedowład wiotki z najmniej dwu z następujących 3 objawów w przeciągu

72 godzin po szczepieniu:

objawami utrzymującymi się 60 lub więcej dni, który a) drgawek b) wyraźnych zaburzeń świadomości

wystąpił u dziecka w przeciągu 4-30 dni po szczepieniu utrzymujących się dzień lub dłużej c) wyraźnej zmiany

OPV lub 4 - 75 dni po kontakcie z osobą szczepioną) w zachowaniu dziecka utrzymującej się dzień lub