Wniosek o zgodę na powołanie członka zarządu banku

Warszawa

2023-10-27

Komisja Nadzoru Finansowegoul. Piękna 2000-549 Warszawa

WNIOSEK¹ W SPRAWIE WYRAŻENIA ZGODY NA POWOŁANIE NA STANOWISKO PREZESAZARZĄDU BANKU/CZŁONKA ZARZĄDU NADZORUJĄCEGO ZARZĄDZANIE RYZYKIEMISTOTNYM W DZIAŁALNOŚCI BANKU /opcjonalnie NA POWIERZENIE FUNKCJI CZŁONKAZARZĄDU NADZORUJĄCEGO ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ISTOTNYM W DZIAŁALNOŚCI BANKU

Niniejszy wzór wniosku służy w szczególności realizacji art. 22b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r., poz. 1286, ze zm.) oraz RozporządzeniaMinistra Rozwoju i Finansów z dnia 13 września 2017 r. w sprawie informacji i dokumentówdotyczących założycieli i zarządu banku przekazywanych Komisji Nadzoru Finansowego(Dz.U. z 2017 r., poz. 1796, „Rozporządzenie”).

W wyznaczonych na to miejscach (oznaczonych symbolem „☐”), odznaczenie ichznakiem „x” (np. w następujący sposób: „☒”) oznacza odpowiedź twierdzącą („tak”) nazadane pytanie.

I. Wnioskodawca

1. Oznaczenie Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A.

II. Przedmiot wniosku

Wnosimy o wyrażenie przez Komisję Nadzoru Finansowego zgody na powołanie osobywskazanej w pkt 1 na stanowisko wskazane w pkt 2 poniżej:

1. AnnaNowak

2. Docelowe stanowisko Prezes zarządukandydata Członek zarządu nadzorujący zarządzanieryzykiem istotnym w działalności banku

3. W przypadku kandydatury na stanowisko członka zarządu nadzorującegozarządzanie ryzykiem istotnym w działalności banku – wskazanie, jakie ryzyka Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A.definiuje jako ryzyka istotne wraz z zaznaczeniem, za które z tych ryzyk ma byćodpowiedzialny kandydat

¹Złożenie wniosku na formularzu jest opcjonalne. Jego opracowanie miało na celu przyspieszenierozpatrywania wniosków i ułatwienie dostarczenia wszystkich wymaganych prawem informacji i dokumentówprzez rady nadzorcze.

Strona 1 z 3

III. Informacje dotyczące zarządu i kandydata

1. Wskazanie przyczyn, z jakich następuje zmiana na stanowisku, którego dotyczywniosek

2. Wskazanie planowanych zmian w wewnętrznym podziale kompetencji w zarządzieBank Powszechny "Nowy Bank" S.A. w związku z powołaniem kandydata do zarządu²

3. Kandydat/ka spełnia wymogi określone w art. 22 ust. 1-5 ustawy Prawobankowe.

4. Kandydat/ka pełni jednocześnie funkcje członka zarządu lub takrady nadzorczej. nie

5. Są to następujące funkcje w następujących podmiotach:³

IV. Adres do doręczeń w postępowaniu

1. Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A./Anna i Nowak

2. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

3. ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

4. ul. Polna 3, 00-003 Warszawa

5. ul. Leśna 4, 00-004 Warszawa

V. Osoby odpowiedzialne za kontakt z Urzędem KNF

Lp. Jan Kowalski Dyrektor Departamentu Prawnego 123456789 [email protected]

VI. Dodatkowe informacje

VII. Załączniki⁴

Lp. Załącznik

1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 2000 zł⁵Wynik przeprowadzonej przez Radę Nadzorczą oceny kandydata pod względemspełniania przez niego wymogów określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawobankowe, wraz z uzasadnieniem, w tym informacje, kiedy ocena zostałaprzeprowadzona, które z wymogów zostały uznane za spełnione oraz jakieokoliczności, w szczególności dotyczące Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A., kandydata lub obsadzanegostanowiska i przyporządkowanych do niego kompetencji, zostały wzięte poduwagę, a jakie pominięte (Formularz pierwotnej oceny odpowiedniości2. kandydatów na stanowiska członków organów podmiotów nadzorowanych) – abyoświadczenia kandydata zawarte ww. formularzu spełniały wymogiRozporządzenia, stosownie do § 2 Rozporządzenia, oświadczenia kandydatapowinny być opatrzone podpisem dodatkowo poświadczonym notarialnie lubprzez Radę Nadzorczą występującąz wnioskiem. Stosownie do art. 22 Prawa bankowego oświadczenia kandydatapowinny być dodatkowo każdorazowo uzupełnione o zdanie: „Jestemświadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

3. Uchwała Rady Nadzorczej o wyborze kandydata

4. 2020-2023⁶Informacja o aktualnym wewnętrznym podziale kompetencji w zarządzie Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A.

5. ustalonym przez zarząd i zatwierdzonym przez radę nadzorczą stosownie doart. 73 ust. 4 ustawy Prawo bankowe

6.

VIII. Osoby podpisujące wniosek uprawnione do reprezentowaniaBank Powszechny "Nowy Bank" S.A.⁷

Lp. Jan Kowalski Przewodniczący Rady Nadzorczej 2023-10-27

²Jeżeli dotyczy.

³Jeżeli dotyczy.

⁴Zamiast oryginałów dokumentów mogą być przedstawione ich odpisy, jeżeli ich zgodność z oryginałem zostałapoświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącegoadwokatem albo radcą prawnym.

⁵Wysokość opłaty skarbowej wynika z części I pkt. 13 załącznika do Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacieskarbowej (t.j.: Dz.U. z 2016 r., poz. 1827).

⁶Obligatoryjne w przypadku posiadania takich świadectw i opinii zgodnie z § 2 pkt 1 lit. b w zw. z § 3Rozporządzenia.

⁷Przez osoby uprawnione do reprezentowania Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A. w postępowaniu z art. 74 ustawy Prawo bankowenależy rozumieć członków rady nadzorczej (zgodnie z zasadami reprezentacji wynikającymi z wewnętrznychregulacji Bank Powszechny "Nowy Bank" S.A. lub wskazanych we właściwej uchwale) albo pełnomocnika procesowego ustanowionego przezradę nadzorczą w postępowaniu.