Wniosek o wypłatę wyrównania
- Prawo
finansowe
- Kategoria
wniosek
- Klucze
brak wsparcia, instrukcja, korekta, obliczenie kwoty, oświadczenie, pełnomocnictwo, podpisanie wniosku, procedury składania, ustawowy wniosek, wniosek o wypłatę wyrównania, załączniki
Wniosek o wypłatę wyrównania jest dokumentem składanym w celu uzyskania świadczenia finansowego mającego na celu zrekompensowanie różnic w kwotach wypłat. Wniosek ten powinien zawierać szczegółowe informacje dotyczące okresu, na jaki wyrównanie jest składane oraz uzasadnienie potrzeby takiego świadczenia. Ważne jest również przekazanie wszystkich niezbędnych danych identyfikacyjnych oraz informacji finansowych potwierdzających potrzebę wypłaty wyrównania.
Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 22.07.2023 (Dz. U. poz. 1543) Załącznik nr 1
WZÓR
WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15.09.2022 O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1)
WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15.09.2022 O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”
1 Ciepłownia Miejska Sp. z o.o.
2 Ciepłownia Miejska Sp. z o.o.
3 1234567890
4 ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa
6 01.01.2024
7 0.00
8 1234.56
9 tak/nie
Oświadczam, że przedsiębiorstwo energetyczne uprawnione do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 06.06.1997 – Kodeks karny
10 123456.78 zł
11 120000.00 zł
12 Dz.U. 2022 poz. 1967
13 Dodatkowe informacje
Dane dotyczące obliczenia kwoty wyrównania
Lp. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Energia cieplna Styczeń 2024 120.50 zł/GJ 100.00 zł/GJ 20.50 zł/GJ 15.00 zł/GJ 5.50 zł/GJ 1000.00 GJ 5.50% 5500.00 zł
OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 06.06.1997 – Kodeks karny
Jan Kowalski Warszawa 24.01.2024 podpis
PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Jan Kowalski Warszawa 24.01.2024 podpis
Załączniki do wniosku
O b j a ś n i e n i a:
1) We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.
2) Nazwa wnioskodawcy.
3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w KRS lub CEIDG.
4) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.
5) Należy podać tylko jeden adres e-mail.
6) Niepotrzebne skreślić.
7) Wypełnić w przypadku składania korekty zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 20.07.2023 o zmianie ustawy o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1543). W przypadku składania wniosku o wypłatę wyrównania niestanowiącego korekty należy wprowadzić wartość 0,00 zł.
8) W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.
Wniosek o wypłatę wyrównania stanowi formalne zgłoszenie potrzeby uzyskania świadczenia finansowego mającego na celu zrekompensowanie różnic w kwotach wypłat. Wnioskodawca zobowiązuje się do przedstawienia wszelkich dodatkowych dokumentów lub informacji, które mogą być niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Po złożeniu wniosku, instytucja odpowiedzialna przeprowadzi proces oceny i podjęcia decyzji dotyczącej wypłaty wyrównania.