Wniosek o wpis do rejestru instytucji pożyczkowych

(22.10.2023)

WNIOSEK1

DO KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO

O DOKONANIE WPISU INSTYTUCJI POŻYCZKOWEJ

DO REJESTRU INSTYTUCJI POŻYCZKOWYCH

I. Adresat

Komisja Nadzoru Finansowego

ul. Piękna 20, 00-549 Warszawa

II. Wnioskodawca:

1. Firma (pełna nazwa podmiotu):

Szybka Pożyczka Sp. z o.o.

2. Numer KRS,:

0000123456

3. NIP:

123-456-78-90

4. Siedziba i adres:

ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

Reprezentowany przez

pełnomocnika: Jan Kowalski

ul. Polna 2/4, 40-100 Katowice

Na podstawie art. 59ac ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim (Dz.

U. z 2020 r. poz. 2320), zwanej dalej Ustawą, wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru

instytucji pożyczkowych.

5. Oświadczam, że:

1) dane zawarte we wniosku i załącznikach są aktualne, kompletne i zgodne z prawdą;

2) znane mi są warunki wykonywania działalności gospodarczej w charakterze instytucji

pożyczkowej określone w Ustawie;

III. Załączniki2:

1)  pełnomocnictwo ustanowione do występowania przed KNF w sprawie wniosku

o wpis instytucji pożyczkowej do rejestru instytucji pożyczkowych oraz

potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, w przypadku

ustanowienia pełnomocnika;

2)  zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności za przestępstwa,

o których mowa w art. 59a ust. 4 Ustawy3 - 3 egz.;

3)  oświadczenie potwierdzające, że wnioskodawca jest instytucją pożyczkową

utworzoną z zachowaniem art. 59a ust. 5 Ustawy;

4)  wykaz członków zarządu instytucji pożyczkowej;

5)  dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 59a ust. 1

i 2 Ustawy, przez podmiot ubiegający się o wpis do rejestru instytucji

pożyczkowych;

6)  oświadczenie potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w art. 59a ust. 3

Ustawy przez podmiot ubiegający się o wpis do rejestru instytucji pożyczkowych;

7)  dowód uiszczenia opłaty za wniosek o wpis do rejestru4;

8)  aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS);

9)  ........................................................................................................................................

Kontakt z wnioskodawcą:

a) Telefon: 123-456-789

b) Email: [email protected]

Jan Kowalski

Załącznik nr 1/2023

WYKAZ CZŁONKÓW ZARZĄDU INSTYTUCJI POŻYCZKOWEJ – PKT III.4

WNIOSKU

INSTYTUCJA POŻYCZKOWA:

Firma: Szybka Pożyczka Sp. z o.o.

Numer KRS,: 0000123456

I. Członkowie zarządu

1. Imię i nazwisko: Anna Nowak

PESEL: 90010112345

2. Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

PESEL: 85020345678

3. Imię i nazwisko: Maria Zielińska

PESEL: 78030456789

4. Imię i nazwisko: Tomasz Malinowski

PESEL: 82040567890

5. Imię i nazwisko: Katarzyna Kowalczyk

PESEL: 75050678901

6. Imię i nazwisko: Jan Dąbrowski

PESEL: 88060789012

7. Imię i nazwisko: Agnieszka Wieczorek

PESEL: 91070890123

22.10.2023