Wniosek o świadczenie postojowe

[ZUS/2023/07/12/1452]

WNIOSEK

KOREKTA WNIOSKU

o świadczenie postojowe w związku z przeciwdziałaniem skutkom wywołanym COVID-19

dla osób prowadzących działalność gospodarczą

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

I. Dane prowadzącego działalność

756-123-45-67

1234567890

87051212345

JAN

KOWALSKI

FIRMA "KWIATY JAN KOWALSKI"

ul. Kwiatowa 12

00-123 KWIATÓW

POLSKA

MAZOWIECKIE

KWIATÓW

500-123-456

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w sprawie

[email protected]

Podaj adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

II. Forma opodatkowania w marcu 2023 – zaznacz właściwe pole

Karta podatkowa i zwolnienie z opłacania podatku VAT (przejdź do wypełnienia części V)

Pozostałe formy opodatkowania, w tym karta podatkowa i brak zwolnienia z opłacania podatku VAT (przejdź do wypełnienia części III)

III. Informacja o działalności – zaznacz właściwe pole

zawiesiłem prowadzenie działalności gospodarczej po 15 marca 2023 (przejdź do wypełnienia części V)

nie zawiesiłem prowadzenia działalności (przejdź do wypełnienia części IV i V)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

[ZUS/2023/07/12/1452]

IV. Wysokość przychodów – wypełnij, jeśli nie zawiesiłeś prowadzenia działalności gospodarczej

Przychód osiągnięty w dwóch ostatnich miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku

miesiąc maj 2023 r. 01 kwota przychodu w zł 05 / 2023 12000

miesiąc czerwiec 2023 r. 01 kwota przychodu w zł 06 / 2023 10000

Oświadczam, że przychód uzyskany w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku o świadczenie postojowe był co najmniej 15% niższy od przychodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym ten miesiąc.

Czytelny podpis osoby, która składa wniosek

V. Oświadczenie

Oświadczam, że:

1) rozpocząłem prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej przed 01 stycznia 2020 (nie dotyczy osób, które rozliczają podatek w formie karty podatkowej i korzystają ze zwolnienia z podatku VAT),

2) nastąpił przestój w prowadzeniu działalności w następstwie wystąpienia COVID-19,

3) nie podlegam ubezpieczeniom społecznym z innego tytułu,

4) jestem objęty ubezpieczeniem społecznym rolników: tak nie

5) dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data 12 lipca 2023 r. 07 07 12 / 07 / 2023 Czytelny podpis osoby, która składa wniosek

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr [ZUS/DRUK/2023/01] Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2