Wyrok Sądu Rejonowego

Sygn. akt I C 1234/23 – upr. dnia 15 czerwca 2023 r.

WYROK w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej

Sąd Rejonowy w Warszawie, I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: sędzia Anna Kowalska Protokolant: Jan Nowak po rozpoznaniu w dniu 15 czerwca 2023 r. w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa ABC Sp. z o.o. przeciwko XYZ Ubezpieczenia SA o zapłatę

I. Zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2500 zł (dwa tysiące pięćset złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 10 marca 2023 r. do dnia zapłaty; II. W pozostałym zakresie oddala powództwo; III. Zasądza od pozwanego na rzecz powoda tytułem zwrotu kosztów procesu kwotę 200 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.

SSR Anna Kowalska

UZASADNIENIE

Pozwem z 1 lutego 2023 r. powód ABC Sp. z o.o. wniósł o zasądzenie od pozwanego XYZ Ubezpieczenia SA kwoty 2500 złotych z ustawowymi odsetkami od 10 marca 2023 r. do dnia zapłaty. W uzasadnieniu wskazał, że przebywał w dniach od 5 marca 2023 r. do 15 marca 2023 r. na oddziale rehabilitacji wieloprofilowej w Krakowie szpitala Rehabilitacja Sp. z o.o. w Krakowie. W dniu 20 marca 2023 r. powód zgłosił się do XYZ Ubezpieczenia SA z wnioskiem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego z tytułu grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. W dniu 25 marca 2023 r. powód dostał od pozwanego pismo o odmowie przyznania świadczenia, bo według nich szpital Rehabilitacja Sp. z o.o. w Krakowie nie jest szpitalem. Powód czuje się oszukany przez pozwanego, bo podpisał grupowe ubezpieczenie i terminowo opłacał składki w dobrej wierze. W złożonej w dniu 15 kwietnia 2023 r. odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z § 5 pkt 2 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego dla pracowników i ich rodzin ABC Sp. z o.o. - wg warunków na których powód jest ubezpieczony, pozwany odpowiada jedynie za pobyt w szpitalu spełniającym kryteria określone w tym przepisie. W rozumieniu ogólnych warunków szpitalem jest "zarejestrowany zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia, zatrudniający 24 godz., kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynamniej jednego lekarza w okresie ciągłym, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów, prowadzący dla każdego pacjenta dzienny rejestr medyczny". Szpital w Krakowie, w którym przebywał powód, nie spełnia tych kryteriów - m.in. nie wykonuje zabiegów chirurgicznych. Jest on szpitalem jednospecjalistycznym i pobyt w takim szpitalu nie wchodzi w zakres objęty ochroną ubezpieczeniową. Sąd ustalił, co następuje: Powoda ABC Sp. z o.o. i pozwanego XYZ Ubezpieczenia SA łączyła umowa grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego dla pracowników i ich rodzin ABC Sp. z o.o. (bezsporne, opinia medyczna z 1 kwietnia 2023 r. - k. 5). Powód przebywał od 5 marca 2023 r. do 15 marca 2023 r., łącznie przez 10 dni, w Krakowskim Szpitalu Rehabilitacja Sp. z o.o. w Krakowie na Oddziale Rehabilitacji Wieloprofilowej. (bezsporne, dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego - k. 10 i 11). Kwota odszkodowania za dzień leczenia szpitalnego wynosiła 250 zł (bezsporne, dowód: zgłoszenie leczenia szpitalnego - k. 15-16, Ogólne Warunki grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego dla pracowników i ich rodzin ABC Sp. z o.o. Wariant Standard - k. 20-21). Zgodnie z § 5 pkt 2 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego użyte w tych warunkach określenie szpitala to: "zarejestrowany zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia, zatrudniający 24 godz., kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynamniej jednego lekarza w okresie ciągłym, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów, prowadzący dla każdego pacjenta dzienny rejestr medyczny; w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków szpital nie oznacza: domu opieki, ośrodka dla psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów onkologicznych, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych czy alkoholowych, ośrodków rekonwalescencyjnych, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych," (dowód: Ogólne Warunki grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego dla pracowników i ich rodzin ABC Sp. z o.o. Wariant Standard - k. 20-21). Szpital Rehabilitacja Sp. z o.o. w Krakowie posiada osobowość prawną, jego organem założycielskim jest Miasto Kraków, jest krakowskim publicznym zakładem opieki zdrowotnej, został wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego - rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zdrowotnych, fundacji, publicznych prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Krakowie. Szpital jest powołany do realizowania świadczeń zdrowotnych poprzez organizowanie i prowadzenie w szczególności 1) działalności profilaktyczno-leczniczej w zakresie specjalistycznej opieki zdrowotnej w formie opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej 2) badań naukowych i prac badawczo - rozwojowych w połączeniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia. Do zadań szpitala należy m.in. udzielanie stacjonarnych świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitala oraz ambulatoryjnych. Struktura szpitala jest zorganizowana w następujący sposób: 1) Izba Przyjęć, 2) Oddział Rehabilitacji Wieloprofilowej, 3) Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej 4) Dział rehabilitacji z pracowniami : Kinezyterapii, Fizykoterapii, Hydroterapii, Krioterapii i Inhalatoria 5) Poradnia Rehabilitacyjna 6) Poradnia Kardiologiczna 7) Gabinet Promocji Zdrowia 8) Gabinet Badań Profilaktycznych, 9) Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych z pracowniami: Badań Psychologicznych, Terapii Zajęciowej i Psychoterapii, 10) Dział Diagnostyczny z pracowniami RTG, EKG i Badań Czynnościowych, USG i Holtera (dowód: zarządzenie Prezydenta Miasta Krakowa z nr 123 z 1 stycznia 2022 r., zarządzenie Prezydenta Miasta Krakowa nr 124 z 2 stycznia 2022 r. - k. 25-26). Pismem z 25 marca 2023 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia z tytułu grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego (dowód: pismo z 25 marca 2023 r. - k. 30). Powyższy stan faktyczny nie był przedmiotem sporu. Został ustalony na podstawie wymienionych wyżej dokumentów prywatnych, których nikt nie kwestionował, a i Sąd nie znalazł ku temu podstaw. Sąd zważył, co następuje: Roszczenie było zasadne. Jedyną przyczyną odmowy wypłaty świadczenia z tytułu grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego było to, że szpital, w których leczył się powód, nie spełniał w ocenie pozwanego warunków określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego dla pracowników i ich rodzin ABC Sp. z o.o. Argumentacji pozwanego sprowadza się w istocie do tego, że w rozumieniu Ogólnych Warunków szpitalem jest tylko taki zakład opieki zdrowotnej, który jest szpitalem wielospecjalistyczny tzn. posiadającym wiele oddziałów szpitalnych, gdzie podstawowym udzielanym świadczeniem jest leczenie szpitalne i gdzie wykonywane są zabiegi chirurgiczne. Innymi słowy, wykonywanie przez zakład opieki zdrowotnej zabiegów chirurgicznych, jest warunkiem sine qua non, bez którego nie można uznać, że dany zakład jest szpitalem w rozumieniu definicji stworzonej na potrzeby Ogólnych warunków. Takie stanowisko pozwanego było błędne. Definicja szpitala zawarta w Ogólnych Warunkach brzmi następująco: "zarejestrowany zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia, zatrudniający 24 godziną kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynamniej jednego lekarza w okresie ciągłym, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów, prowadzący dla każdego pacjenta dzienny rejestr medyczny; w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków szpital nie oznacza: domu opieki, ośrodka dla psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów onkologicznych, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych czy alkoholowych, ośrodków rekonwalescencyjnych, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych". Użyte w tej definicji sformułowanie "wykonywanie zabieg chirurgicznych" nie oznacza warunku sine qua non, lecz jest jednym z szeregu elementów, z których przynamniej jeden musi zostać spełniony. Wymienione cechy nie musza być spełnione łącznie, aby uznać, że dany zakład opieki zdrowotnej mógłby uznana za szpital w rozumieniu Ogólnych Warunków. Świadczy o tym wykładnia językowa i funkcjonalna tego tekstu. Gdyby tworzący tekst ogólnych warunków chciał, aby wszystkie wymienione właściwości były warunkiem sine qua non definicji szpitala wówczas zamiast sformułowania "którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia", zastąpiłby sformułowaniem "którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych i ochrona zdrowia" - tak jak to sformułowano w dalszej części definicji. Cała definicja jest bowiem podzielona na bloki: pierwszy to wskazanie na zadania, ("zarejestrowany zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia"), druga na konieczność zatrudniania określonej kategorii osób ("zatrudniający 24 godziną kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynamniej jednego lekarza w okresie ciągłym"), trzecia wskazujący na konieczność utrzymywania stałych miejsc szpitalnych ("utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów"), czwarta konieczność prowadzenia dziennego rejestru medycznego dla każdego pacjenta ("prowadzący dla każdego pacjenta dzienny rejestr medyczny"). Tylko dwa pierwsze człony są złożone, natomiast dwa pozostałe zawierają wymienienie jednego elementu. Porównując pierwszy i drugi człon definicji należy zauważyć, że tworzący ów tekst prawny posłużył się innym sformułowaniem - a mianowicie w pierwszym członie używał wyłącznie znaku przecinka, natomiast w drugim spójnika "i". Przecinek jest znakiem wieloznacznym i może - wyjątkowo - oznaczać zarówno koniunkcję łączną, jak i - co ma miejsce w języku polskim najczęściej- oznacza przemienność i służy do wymieniania poszczególnych elementów. Uznając, że tworzący tekst Ogólnych Warunków posługiwał się językiem polskim w sposób poprawny i znał zasady logiki - a innego założenia przyjąć nie sposób- należy uznać, że celowo w pierwszym członie użył przecinka chcąc wymienić cechy, którą mogą być spełnione (a zatem że szpital musi spełniać przynamniej jedno z tych zadań), a gdy chciał, żeby było wszystkie warunki w danym członie zostały spełnione - wówczas użył na końcu sformułowania spójnika "i". Stąd nie ma wątpliwości, że w danym zakładzie opieki zdrowotnej musi być zarówno 24-godzinną opieka lekarska, jak i jednocześnie przynamniej jeden lekarz. Tworzący Ogólne Warunki potrafi - gdy tylko zechce- precyzyjnie posługiwać się językiem polskim, a zatem skoro takiego sformułowania w pierwszym członie nie użył, oznacza, że nie chciał go użyć. Z tego względu należy uznać, że wykonywanie zabiegów chirurgicznych nie jest warunkiem niezbędnym, aby uznać dany zakład opieki zdrowotnej za szpital w rozumieniu Ogólnych Warunków, lecz jest jednym z warunków. Tę wykładnię potwierdzają dalsze sformułowania zawarte w definicji. "Opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia" są pojęciami o różnym stopniu precyzyjności. Inny jest zbiór desygnatów wchodzących w skład danego zbioru, przy czym niektóre z tych pojęć są tak szerokie, że zawierają się w sobie w całości pozostałe. Koniunkcja ma sens tylko wtedy, gdy desygnaty jednego zbioru nie są w całości desygnatami drugiego zbioru. Twórca tekstu Ogólnych warunków nie podał definicji tych pojęć, stąd należy uznać, że użył je w znaczeniu ogólnie przyjętym. Skoro w przekonaniu pozwanego wykonywanie zabiegów chirurgicznych jest warunkiem niezbędnym do uznania, że dany zakład opieki zdrowotnej jest szpitalem, to zbędne byłoby dodawanie, że zakład ten ma zajmować się także leczeniem. Wykonywanie zabiegów chirurgicznych jest bowiem jednym ze sposób leczenia. Skoro chciał tak zawęzić definicję, wówczas dodawania innych, ogólniejszych pojęć byłoby zupełnie zbędne. Wystarczałoby sformułowanie, że szpitalem jest tylko taki zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest wykonywania zabiegów chirurgicznych. Inne sformułowania byłby niepotrzebne. Dalej, wykonywanie zabiegów chirurgicznych wchodzi w zakres pojęcia "ochrona zdrowia" i znaczącego w przekonaniu Sądu to samo "opieka zdrowotna". Tak jak już podniesiono wyżej - gdyby twórca Ogólnych Warunków chciał zawęzić definicję szpitala tylko do placówek, których jednym z zadań jest wykonywanie zabiegów chirurgicznych, wówczas nie dodawałby innych ogólniejszych pojęć. Wykonanie zabiegów chirurgicznych jest bowiem działaniem zarówno z zakresu opieki zdrowotnej, ochrony zdrowia, jak i leczenia, a towarzyszy mu również nieodłącznie diagnostyka. Gdyby twórca OWU chciał objąć grupowym ubezpieczeniem na wypadek leczenia szpitalnego tylko leczenie w szpitalach, które wykonują zabiegi chirurgiczne, to napisałby to wprost. Dywagacje pozwanego na temat tego, że w rozumieniu OWU szpitalem jest tylko szpital wielospecjalistyczny, a pozwany leczył się w szpitalu jednospecjalistycznym, były zupełnie oderwane od tekstu Ogólnych Warunków. Nie ma w nich słowa na temat tego, że szpital musi być wielospecjalistyczny. Twierdzenie, że "definicja ta odpowiada pojęciu szpitala wielospecjalistycznego tzn. posiadającego wiele oddziałów szpitalnych, gdzie podstawowym udzielanym świadczeniem jest leczenie szpitalne i gdzie wykonywane są zabiegi chirurgiczne" było zupełnie gołosłowne i stworzone wyłącznie na potrzeby niniejszego procesu. Już tylko na marginesie należy wskazać, że zgodnie z art. 385 § 1 k.c. wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. Definicja zawarta w Ogólnych Warunkach jest niejednoznaczna nawet dla samego pozwanego, skoro - mimo posługiwania się sztabem prawników - różnie ją interpretuje przyznając jednym ubezpieczonym świadczenie, a innym, leczonym w tym samym szpitalu, odmawiając, co jest wiadome Sądowi z urzędu z innych spraw przeciwko pozwanemu. Są to jednak uwagi poczynione na marginesie, gdyż w ocenie Sądu z definicji szpitala zawartej w OWU wynika, że wykonywanie zabiegów chirurgicznych nie jest warunkiem niezbędnym do uznania, że dany zakład opieki zdrowotnej jest szpitalem (w rozumieniu OWU). Powód był w szpitalu 10 dni, stawka dzienna wynosiła 250 zł, stąd należało na jego rzecz na podstawie art. 805 § 1 k.c. zasądzić kwotę 2500 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 10 marca 2023 r., w pozostałym zakresie powództwo oddalić. O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. Początek biegu terminu odsetek wynika z § 7 Ogólnych warunków (k. 20-21). O kosztach orzeczono na podstawie art. 98 § 1, 2 i 3 k.c. Powód wygrał sprawę w całości, stąd pozwany winien na jego rzecz zapłacić koszty sądowe, które sprowadzają się do opłaty sądowej od pozwu w wysokości 200 zł. Stosownie do treści art. 109 § 1 k.p.c., od kwoty tej należą się odsetki, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty, o czym orzeczono w punkcie III.

SSR Anna Kowalska