Wniosek o rejestrację organizacji pożytku publicznego w KRS

Załącznik nr 21

Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS 0000000000

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych Krajowy i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych Rejestr zakładów opieki zdrowotnej Sądowy ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.

 Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.

 Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

 We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.

 Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

 Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

 Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.

Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd)

SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo Mazowieckie 3. Powiat Warszawski 4. Gmina Warszawa 5. Miejscowość Warszawa

Część A

A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE 6. Wnioskodawca: 1. Komitet założycielski X 2. Podmiot, którego dotyczy wpis 3. Inny wnioskodawca Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 7. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 8. Imię xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 9. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko Fundacja "Pomocna Dłoń" 10. Imię xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

A.2.2 Adres do korespondencji 11. Ulica ul. Kwiatowa 12. Nr domu 12 13. Nr lokalu 5 14. Miejscowość Warszawa 15. Kod pocztowy 00-000 16. Poczta Warszawa 17. Kraj Polska

A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 18. Nazwa/firma lub nazwisko xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 19. Imię xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

A.3.2 Adres pełnomocnika 20. Ulica xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 21. Nr domu xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 22. Nr lokalu xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 23. Miejscowość xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 24. Kod pocztowy xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 25. Poczta xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 26. Kraj xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU 27. Nazwa Fundacja "Pomocna Dłoń"

28. Oznaczenie rodzaju organizacji X 1. Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego 2. Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego 3. Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku 4. publicznego

Część C

C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON Pola o numerach 31 i 32 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W innym przypadku pola te należy przekreślić. Pola o numerach 29 i/lub 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot nie wypełnia pól 31 i/lub 32.

29. Podmiot nie wystąpił o NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 30. Podmiot nie wystąpił o numer identyfikacyjny REGON xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 31. 1234567890 32. Numer identyfikacyjny REGON 123456789

C.2 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU Pola o numerach od 33 do 35 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić. 33. Nazwa organu prowadzącego rejestr xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 34. Nazwa rejestru xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 35. Numer w rejestrze xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

C.3 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU 36. Województwo Mazowieckie 37. Powiat Warszawski 38. Gmina Warszawa 39. Miejscowość Warszawa 40. Ulica ul. Kwiatowa 41. Nr domu 12 42. Nr lokalu 5 43. Kod pocztowy 00-000 44. Poczta Warszawa 45. Adres strony elektronicznej www.pomocnadlon.pl 46. Adres poczty internetowej [email protected]

C.4 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU LUB INNYM AKCIE, NA PODSTAWIE KTÓREGO PODMIOT DZIAŁA 47. Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) 01-01-2023

C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT 48. Podmiot jest utworzony na czas: 1. Oznaczony, jaki? 10 lat X 2. Nieoznaczony

C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister lub inny) 49. Nazwa organu Minister Sprawiedliwości

C.7 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU 50. Cel działania Pomoc osobom bezdomnym i potrzebującym.

Część D

D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne. 2. Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH Sposób powstania podmiotu. 3. W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy wypełnić załącznik KRS-WF Założyciele. 4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. 5. W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. 6. W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznik KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3 KRS-WF Założyciele 1 4 KRS-WK Organy podmiotu 1 5 KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego 1 6 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 7 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 8 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu polu) egzemplarzy papierowa elektroniczna 1 Statut lub inny dokument, na podstawie którego podmiot działa 1 X 2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 6 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 7 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 8 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Jan Kowalski Data 2023-03-15 Podpis

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu