Wniosek o wydanie wizy krajowej

Załącznik nr 2

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ

PL                                                                                                Zdjęcie

Ten formularz jest bezpłatny

1. Kowalski (x)                                                                      WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU

                                                                                              SŁUŻBOWEGO

Data złożenia wniosku:

2023-10-27

2. Nowak (wcześniej używane nazwisko(-ka)) (x)

Numer wniosku:

123456789

3. Jan (x)

Wniosek złożono:

Warszawa

4. 1990-05-10    5. Gdańsk         7. Polska:

□ w ambasadzie lub konsulacie

□ u usługodawcy

□ u pośredniczącego podmiotu

        komercyjnego

Obywatelstwo w chwili

urodzenia (jeżeli inne):

6. Niemcy

Nazwa:

ABC Sp. z o.o.

8. Płeć:            9. Stan:

□ mężczyzna  □ kobieta      □ kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w separacji

□ rozwiedziony(-na) □ wdowiec/wdowa

□ inne (proszę określić)

10. W przypadku małoletnich: Anna Nowak, ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto, 123456789, [email protected]

   oraz Polska osoby sprawującej władzę rodzicielską / opiekuna prawnego         Wniosek przyjęty przez:

Maria Kowalska

Dokumenty uzupełniające:

11. 987654321 (jeżeli dotyczy)

□ dokument podróży

12. Rodzaj:

□ środki utrzymania

   □ paszport zwykły □ paszport dyplomatyczny  □ paszport służbowy    □ paszport urzędowy

   □ paszport specjalny □ inny dokument podróży (proszę określić)                □ zaproszenie

13. ABC 123456      14. 2024-01-01      15. 2029-01-01     16. Wystawiony przez Polska

□ środek transportu

□ podróżne ubezpieczenie medyczne

□ inne:

Decyzja o wizie krajowej:

17. ul. Polna 1, 00-000 Warszawa, [email protected]    123456789

□ odmowa wydania wizy

□ wydanie wizy

18. Czy na stałe mieszka Pan/Pani w państwie innym niż państwo obywatelstwa?

□ Termin ważności:

  □ nie         □ tak

od 2024-01-01

do 2024-02-01

   Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny 987654321 ważny do 2025-01-01    Liczba wjazdów:

□ 1 □ 2 □ wielokrotne

*19. Inżynier

Liczba dni:

30

*20. Firma XYZ, ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto, 123456789. W przypadku uczniów – Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Krótka 3, 12-345 Miasto.

   W przypadku studentów lub doktorantów – Uniwersytet Warszawski, ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa oraz

   Informatyka, Sieci komputerowe, 5 semestr

21. Cel:

   □ turystyka □ sprawy służbowe □ wizyta u rodziny lub przyjaciół □ kultura □ sport □ wizyta urzędowa

   □ względy zdrowotne □ nauka □ inny (proszę określić)

   Uzasadnienie:

Wyjazd turystyczny

22. Polska              23. Niemcy

24. 1                            25. 30 dni

Na pytania oznaczone symbolem „*” nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na utrzymaniu

wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają dokumenty potwierdzające

pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 35 i 36.

(x) Wpisy w rubrykach 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

26. Informacja o wydanych cudzoziemcowi w okresie ostatnich 5 lat wizach Schengen lub wizach krajowych:

   □ nie          □ tak

   2022-01-01   2022-02-01

   2021-03-15   2021-04-15

27. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana/Pani odciski palców?

   □ nie          □ tak

                    2022-01-01 (jeżeli jest znana)

28. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podróży

-------------------------------NIE DOTYCZY---------------------------------

29. 2023-10-26                  30. 2023-10-27

*31. Adam Nowak osoby zapraszającej / osób zapraszających z Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli nie dotyczy – Hotel ABC ul. Wiejska 1, 00-000 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto, [email protected]              123456789

*32. Firma XYZ, ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto                    123456789    987654321

Jan Kowalski, ul. Polna 1, 00-000 Warszawa 123456789 987654321 [email protected]

*33. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa

  □ sama osoba ubiegająca się o wizę      □ sponsor (osoba udzielająca gościny, firma, organizacja)

                      (proszę określić): Rodzina

  Środki utrzymania:            □ określony w polu 31 lub 32

  □ gotówka                  □ inne (proszę określić): Oszczędności

  □ czeki podróżne

  □ karta kredytowa          Środki utrzymania:

  □ opłacone z góry zakwaterowanie   □ gotówka

  □ opłacony z góry transport     □ zapewnia zakwaterowanie

  □ inne (proszę określić): karta debetowa         □ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu

                             □ z góry opłaca transport

                             □ inne (proszę określić): ---

*34. Posiada ubezpieczenie zdrowotne.

35. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH

Kowalski                                        Jan

1970-01-01         Polska                 ABC123456

36. Pokrewieństwo:

   □ małżonek □ dziecko □ wnuk □ wstępny pozostający na utrzymaniu

37. Warszawa 2023-10-27                               podpis

Jestem świadomy(-ma), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata konsularna nie podlega zwrotowi.

Dotyczy ubiegania się o wizę krajową wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):

Jestem świadomy(-ma), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest konieczne odpowiednie ubezpieczenie

zdrowotne w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub podróżne ubezpieczenie medyczne.

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-ma), że

złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu

o wydanie wizy krajowej nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia jako autentyczny lub używanie takiego

dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania wizy krajowej lub unieważnienie wydanej już wizy krajowej oraz że zachowania te stanowią

zgodnie z polskim prawem przestępstwo zagrożone karami grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności.

Zobowiązuję się opuścić terytorium Rzeczypospolitej Polskiej najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza krajowa.

Jestem świadomy(-ma), że posiadanie wizy krajowej stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uzyskanie wizy

krajowej nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na skutek

niespełnienia warunków wjazdu określonych w ustawie o cudzoziemcach. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie sprawdzone

w momencie wkraczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Jestem świadomy(-ma), że wydana już wiza krajowa może zostać cofnięta, jeżeli przestanę spełniać warunki jej wydania.

Jeżeli do wniosku o wydanie wizy krajowej w celu podjęcia lub kontynuacji stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub

jednolitych studiów magisterskich albo kształcenia się w szkole doktorskiej, w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych, w celu odbycia

stażu lub w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego nie zostały dołączone wszystkie dokumenty niezbędne do potwierdzenia danych

zawartych we wniosku i okoliczności uzasadniających ubieganie się o wydanie tej wizy, wnioskodawcy przysługuje prawo do ich uzupełnienia w terminie

14 dni od dnia złożenia wniosku.

Warszawa 2023-10-27                              podpis