Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy

Załącznik nr 1

WZÓR

...................................................................................

.......................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień /

(stamp of the authority accepting the application) / miesiąc day / jour /

(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа,принимающего заявку)

(miejsce i data złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) / (lieu et date dudépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

2024/10/26

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 9 i 10Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 9 and 10Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 9 et 10Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 9 и 10

fotografia /photo / photo / фото(35 mm x 45 mm)

WNIOSEKO UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWYAPPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNERLA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIREЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕПРЕБЫВАНИЕ

Do / to / à / для Wojewódzki Urząd Wojewódzki w Krakowie(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (названиеоргана для которого составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTERPERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /Previously used surname (surnames) / Nom(noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии): Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom defamille / Родовая фамилия: Malinowski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom(prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously usedname (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) /Предыдущее имя (имена): Józef

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /Имя отца: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de lamère / Имя матери: Anna

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maidenname / Nom de jeune fille de la mėre / Девичьяфамилия матери: Wiśniewska

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de / /naissance / Дата рождения: 1980/05/12rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day /месяц jour / день

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: Mężczyzna

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance / Место рождения: Warszawa, Polska

12. Państwo urodzenia / Country of birth /Pays de naissance / Страна рождения: Polska

13. Narodowość / Nationality / Nationalitéd’origin / Национальность: Polska

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté/ Гражданство: Polska

15. Stan cywilny / Marital status / État civil /Семейное положение: Żonaty/Zamężna

16. Wykształcenie / Education / Education/ Образование: Wyższe

17. Rysopis / Description / Description /Словесный портрет: Włosy brązowe, oczy niebieskie

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux/ Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Marquespersonelles / Особые приметы: Blizna na lewym policzku

18. Numer PESEL ( jeżeli został nadany) /PESEL number (if applicable) / NuméroPESEL (si attribué) / Номер PESEL (еслитаковой имеется): 80051201234

19. Numer telefonu / Telephone number /Numéro de téléphone / Номер телефона: +48 123 456 789

20. Email / Email / Courriel / Электронная почта: [email protected]

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOURDE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic ofPoland / Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польшав настоящее время: Kraków, ul. Floriańska 1/2

W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonegopobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporaryresidence permit for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic ofPoland if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un séjour temporaire moitvée par leregroupement familial étranger remplit cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne si un membre defamille réside en dehors de ce territoire*. / В случае ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьейиностранец заполняет эту часть, как место планируемого пребывания на территории Республики Польша если член семьи пребывает запределами этой территории*.

� *Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / *Tick the box with ”X” if a familymember remains outside the territory of the Republic of Poland. / * Mettez un „X” dans la case si un membre de famille réside en dehors de ceterritoire. / * Прошу обозначить знаком „X” если член семьи пребывает за пределами этой территории. Nie

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /Воеводство: Małopolskie

2. Miejscowość / Town (city) / Localité /Населенный пункт: Kraków

3. Ulica / Street / Rue / Улица: Floriańska

4. Numer domu / House number / Numérodu bâtiment / Номер дома: 1

5. Numer mieszkania / Apartment number /Numéro d’appartement / Номер квартиры: 2

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / –Почтовый индекс: 31-001

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I. Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания: Praca

Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay on theterritory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de laRépublique de Pologne. / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша.

1) wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

2) wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice dutravail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

3) wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance ofa paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par unemployeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию РеспубликиПольша

4) prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

5) podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albokształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, ordoctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes oudes études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре

6) prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведениенаучных исследований или работ по развитию

7) mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя

8) odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки

9) udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaireeuropéen / участие в программе Европейской волонтерской службы

10) pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребываниес гражданином Республики Польша

11) pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем

12) mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca/ long-term mobility of a family member of a researcher/ mobilité de longue durée d'un membre de lafamille d'un chercheur/ долгосрочная мобильность члена семьи исследователя

13) okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’êtrevictime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми

14) okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of theRepublic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуюткратковременного пребывания на территории Республики Польшa

15) przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową /extension of stay on the territory of the Republic of Polanddue to seasonal work/ Prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier/ продолжение пребывания на территорииРеспублики Польша, учитывая сезонную работу

16) inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледуетпояснить цель)

Praca w firmie X

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family livingon the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne /Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:

Czy ubiega się o udzielenie Czy pozostaje nazezwolenia na pobyt utrzymaniuczasowy? / cudzoziemca?(tak/nie) / Is he/she adependent on theforeigner? (yes/no) /Est-ce que la personnedépend financièrementde l’étranger?(oui/non) / Остаетсяна содержаниииностранца? (да/нет)

1. Anna Kowalska Kobieta 1982/07/15 Żona Polska Kraków, ul. Floriańska 1/2 Nie Tak

2. Piotr Kowalski Mężczyzna 2010/03/20 Syn Polska Kraków, ul. Floriańska 1/2 Nie Tak

3. Maria Kowalska Kobieta 2015/11/01 Córka Polska Kraków, ul. Floriańska 1/2 Nie Tak

4. Jan Nowak Mężczyzna 1950/01/10 Ojciec Polska Warszawa, ul. Nowa 1 Nie Nie

5. - - - - - - -

6. - - - - - - -

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour del'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire dela République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания) 2020/01/01 - 2020/03/01 Wiza turystyczna

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de laRépublique de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующуюграфу)

1. Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the tak / yes / oui / да nie / no / non / нетterritory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de laRépublique de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша? Tak

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / / /Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland. / Indiquez la date dela dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne. / Прошу обозначить дату Вашегопоследнего въезда на территорию Республики Польша. 2023/10/20

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of theRepublic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время натерритории Республики Польша? Wiza

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующуюграфу)

2) wizy / visa / visa / визы

IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo,okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period ofstay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays,période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет(государство, период пребывания): Niemcy, 2022/07/01 - 2022/07/15

V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means ofsubsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ étranger / Информация о финансоwych środkach для покрытия расходовна содержание иностранца: Oszczędności w wysokości 10 000 PLN

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance /Informations sur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: Ubezpieczenie w firmie Allianz

VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czyzostał wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karępozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed ina guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leavingthe country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans uncentre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’uneinterdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь лиВы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вамприменена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а такжеприменено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу? Nie

VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court onthe territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Былили Вы наказаны в судебном порядке на тер Nie