Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

Anna Kowalska / прізвище і ім’я: ....................................................

dane kontaktowe / контактні дані: ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa.................................................

Numer telefonu / Номер телефону: +48 123 456 789

Warszawa, dnia / Місцевість, дата 15.03.2023

Ośrodek Pomocy Społecznej w / Осередок соціального захисту в Warszawie

ul / вул... Nowa 1, 01-001 Warszawa

Wniosek obywatela Ukrainy o przyznanie zasiłku celowego/stałego/okresowego z pomocy społecznej / Заява (клопотання) громадянина/-ки України про призначення йому/їй цільової/ постійної / тимчасової соціальної допомоги з установи соціального захисту

Ja niżej podpisany/a zwracam się o przyznanie dla mnie świadczenia z pomocy społecznej / Я, нижчепідписаний/-а, звертаюся з проханням про призначення мені соціальної допомоги : np. zasiłku celowego na leki / наприклад, цільової допомоги на придбання ліків, ....................................................................................................................................................... ........

Wniosek uzasadniam następująco / Я обґрунтовую свою заяву таким чином:

W dniu/дня (вказати дату) 24.02.2022 w miejscowości/ в (вказати місцевість) Kijów przekroczyłem granicę Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi na obszarze Ukrainy. Mam nadany numer 12345678901 z adnotacją UKR./ я перетнув/- ла кордон Республіки Польща, у зв'язку з бойовими діями на території України. Мені надали номер 12345678901 з анотацією UKR 12345678901 Mój pobyt na terytorium Polski Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny. Nie posiadam niezbędnych środków pieniężnych na samodzielny zakup leków, które są mi potrzebne do normalnego funkcjonowania - zgodnie z zaleceniami lekarza (w załączeniu wskazania lekarza).Nie posiadam już wymienionych wyżej leków. Моє перебування на території Республіки Польща вважається легальним. У мене немає необхідних коштів для самостійного придбання ліків, які мені потрібні для нормального функціонування - за призначенням лікаря (рецепт або заключення лікаря додається). Я вже не маю вищезгаданих ліків. Znalazłem schronienie w/ Я знайшов притулок у (вказати місцевість) Warszawa u Rodziny / у сім’ї (вказати прізвище) Nowak i od dnia/ та з (вказати дату) 01.03.2022 korzystam nieodpłatnie z posiłków w tej Rodzinie / маю безкоштовне харчування в цій сім’ї Nowak W miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku, t.j. w / У місяці, що передує подачі цієї заяви, тобто в (вказати місяць) Luty 2023 nie osiągnąłem żadnego dochodu. Otrzymałem tylko pomoc w naturze: odzież, posiłek. / я не отримав жодного доходу. Я отримував лише речову допомогу: одяг, їжу.

Wrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym dotyczących stanu zdrowia - w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku o zasiłek celowy lub realizacji tego świadczenia przez Ośrodek Pomocy Społecznej w / Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, у тому числі тих, що стосуються мого здоров’я для розгляду даної заяви Осередком соціального захисту в Warszawie або надання мені цільової допомоги або іншої допомоги.

Pouczony przez Pracownika OPS zobowiązuję się w terminie do 7 dni od złożenia niniejszego wniosku dołączyć - uzupełnić następujące dokumenty - zobowiązuję się do przedstawienia w OPS w/ Працівник Осередку соціального захисту (ОСЗ) проінформував мене про необхідność додати до цієї заяви документи, в зв’язку з чим я зобов’язуюсь протягом 7 днів з моменту подання цієї заяви надати такі документи до ОСЗ в Warszawie

1) dokumentu tożsamości ze zdjęciem / посвідчення особи з фотографією,

2) dowodu potwierdzającego przekroczenie granicy z Polską oraz nadanie numeru 12345678901/ підтвердження перетину кордону з Польщею та надання номера 12345678901,

3) .............................................................

Oświadczam, iż zostałam/em pouczony o zasadach, formach i przesłankach przyznawania świadczeń z pomocy społecznej na podstawie ustawy z 12 marca 2004 r Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie z pomocy społecznej, o każdej zmianie w mojej sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej lub sytuacji osób z którymi prowadzę gospodarstwo, które wiążą się z podstawą do przyznania świadczeń. Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia lub zeznania. Я заявляю, що отримав/-ла вичерпну інформацію щодо принципів, форм та засад надання соціальної допомоги відповідно до Закону від 12 березня 2004 року. Я зобов’язуюсь негайно інформувати орган, який надав соціальну допомогу, про будь-які зміни в моїй особистій ситуації, доходах та матеріальному становищі або становищі людей, з якими я веду спільne господарство, якщо ці зміни мають вплив на підстави для надання мені допомоги. Мене проінформовано про кримінальну відповідальність за дачу неправдивої інформації. Я усвідомлюю кримінальну відповідальність за надання неправдивих свідчень або інформацій.

Podpis wnioskodawcy / Підпис заявника ...................................................................................

POUCZENIE / ПОЯСНЕННЯ:

W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej (776 zł), 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie (600 zł) - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.

W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. / Якщо протягом 12 місяців, що передують місяцю подання заяви, або в період отримання соціальної допомоги буде отримано одноразовий дохід, що перевищує п’ятикратний розмір: 1) критерію доходу для самотньої особи, яка веде одноособове домашнє господарство (776 zł), 2) критерію доходу для сім'ї, якщо особа є членом сім'ї (600 zł) - сума цього доходу розраховується рівними частинами протягом 12 місяців підряд, починаючи з miesiąца, в якому отримано дохід. У разі отримання одноразоwego доходу за певний період сума цього доходу включається до доходу особи або сім’ї за період, за який був отриманий дохід.

Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em pouczony o uprawnieniach strony wynikających z art. 10 Kodeksu postępowania administracyjnego (ustawy z dnia ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 1960 nr 30 poz. 168) z późn. zm.), tzn.,że przysługuje mi prawo czynnego udziału w każdym stadium postępowania w sprawie o przyznania pomocy społecznej, a przed wydaniem decyzji wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Mam świadomość, że przysługuje mi prawo zapoznania się z aktami sprawy w formach przewidzianych w Kodeksie postępowania administracyjnego / Разом з тим заявляю, що мене проінформовано про права сторони за ст. 10 Адміністративного процесуального кодексу (закон від 14 czerwca 1960 r. – Адміністративний процесуальний кодекс (Dz.U. 1960 nr 30 poz. 168) зі змінами), тобто, що я маю право брати активну участь у кожній стадії процедури надання соціальної допомоги, а також право висловлювати свою думку щодо зібраних доказów і матеріалів, а також заявлених вимог. Я знаю, що маю право ознайомитися з матеріалами справи у формі, передбаченій в Адміністративному процесуальному кодексі.

Data złożenia kompletnego wniosku o udzielenie pomocy społecznej wraz z wymaganą dokumentacją / Дата подання заяви про надання соціальної допомоги разом з необхідною додатковою документацією 22.03.2023

Podpis wnioskodawcy: / Підпис заявника .................................................................................

Podpis pracownika socjalnego / Підпис соціального працівника .............................................

Warszawa, dnia / Місцевість, дата 22.03.2023

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych / Інформаційне положення щодо обробки персональних даних

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej także RODO) informuję, iż / Відповідно до ст. 13 п.1 і 2 Регламенту Європейського Парламенту та Ради (ЄС) 2016/679 Про захист фізичних осіб у зв’язку з обробкою персональних даних та щодо вільного переміщення таких даних і скасування Директиви 95/46/WE (Загальний регламент про захист даних, надалі також іменований як GDPR), повідомляю Вам, що:

1) administratorem Pana/Pani danych osobowych - przybyłego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej po 24.02.2022 r.,w związku z działaniami wojennymi na obszarze Ukrainyjest Ośrodek Pomocy Społecznej w / адміністратором Ваших персональних даних – особи, яка прибула на територію Республіки Польща після 24.02.2022 року у зв’язку з бойовими діями на території України, є Осередок соціального захисту населення в Warszawie (dalej także "OPS" reprezentowany przez Dyrektora OPS) / (далі також іменований "ОСЗ", в особі директор ОСЗ).

2) dane osobowe zawarte we wniosku o przyznanie świadczeń z pomocy społecznej przetwarzane będą przez OPS w celu i w związku z realizacją zadań statutowych OPS, a więc na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO / персональні дані, що містяться в заяві про надання соціальної допомоги, будуть оброблятися в ОСЗ з метою та у зв’язку з виконанням статутних завдань ОСЗ, тобто відповідно до ст. 6 п.1 літ. c GDPR;

3) dane osobowe, o których mowa w pkt 2 mogą być przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Dane osobowe nie będą profilowane. / персональні дані, зазначені в п. 2, можуть бути передані третій країні або міжнародній організації. Персональні дані не будуть профільовані.

4) dane osobowe, o których mowa w pkt 2 będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. / персональні дані, зазначені в п. 2, зберігатимуться протягом періоду, передбаченого законодавством, зокрема Законом від 14 lipca 1983 r. Про національні архівні ресурси і архіви, та постановою Прем'єр-міністра від 18 stycznia 2011 r. Про службові інструкції, уніфіковані переліки матеріалів справ і інструкцій про організацію та сферу діяльності архівів підприємства.

5) osoba, której dane osobowe dotyczą na prawo do żądania od Ośrodka Pomocy Społecznej w/ суб’єкт персональних даних має право звернутися до Осередку соціального захисту населення в Warszawie з вимогою: a) dostępu do swoich danych osobowych (na zasadach określonych w art. 15 RODO) / доступу до своїх персональних даних (на умовах, визначених ст. 15 GDPR); b) sprostowania danych osobowych (na zasadach określonych w art. 16 RODO) / виправлення персональних даних (на умовах, визначених ст. 16 GDPR); usunięcia danych osobowych (na zasadach określonych w art. 17 RODO) / видалення персональних даних (на умовах, визначених ст. 17 GDPR); c) ograniczenia przetwarzania danych osobowych (na zasadach określonych w art. 18 RODO) / обмеження обробки персональних даних (на умовах, визначених ст. 18 GDPR).

W celu skorzystania z wskazanych wyżej praw można zgłosić się osobiście do OPS lub przesłać wniosek w tej sprawie na adres / З метою реалізації вищезазначених прав Ви можете повідомити в ОСЗ особисто або надіслати заяву за адресою ul. Nowa 1, 01-001 Warszawa listownie lub drogą elektroniczną / листом або електронною поштою: [email protected]

6) OPS w celu ochrony danych osobowych, o których mowa w pkt 2 stosuje zabezpieczenia, które polegają co najmniej na / OСЗ, щоб захистити персональні дані, зазначені в п.2, застосовує запобіжні заходи, які передбачають щонайменше: 1) dopuszczeniu do przetwarzania danych osobowych wyłącznie osób posiadających pisemne upoważnienie wydane przez Dyrektora OPS / дозвіл на обробку персональних даних лише тим особам, які мають письмове повноваження, видане директором ОСЗ; 2) pisemnym zobowiązaniu osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych do zachowania ich w tajemnicy / письмове зобов'язання осіб, уповноважених до обробки персональних даних, зберігати їх у таємниці.

7) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana oraz małoletniego / Ви маєте право подати скаргу до Голови Управління з захисту персональних даних (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), якщо вважаєте, що обробка ваших персональних даних і неповнолітнього Anna narusza przepisy RODO / порушує положення GDPR.