Wniosek o przyznanie prawa pomocy

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

Data wpływu

(wypełnia sąd)

WNIOSEK O PRZYZNANIE

PRAWA POMOCY

1. Sąd, do którego jest składany wniosek

(nazwa i siedziba sądu oraz sygn. akt, jeżeli została nadana)

Sąd Rejonowy w Warszawie, ul. Marszałkowska 123, 00-123 Warszawa

III K 123/23

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego,

miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji.

Jan Kowalski Firma "Kowalski i Synowie"

2.1 ul. Kwiatowa 4 m. 10, 01-234 Warszawa 2.2 ul. Kwiatowa 4 m. 10, 01-234 Warszawa

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia

W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie

sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności.

W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy).

W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność

dotyczą.

3.1 Decyzja odmowna z dnia 20.05.2023 r. 3.2 20.05.2023 3.3 II K 456/22

3.4 Nazwa organu, którego akt, Urząd Miasta Warszawa

czynność, bezczynność lub

przewlekłe prowadzenie sprawy

dotyczą

3.5 Czego dotyczy sprawa Odmowa wydania pozwolenia na budowę

4. Wnoszę o 4.1. – zwolnienie od kosztów sądowych*

(wniosek może objąć po jednym – częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:

żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2) 4.2. – ustanowienie radcy prawnego*

– ustanowienie adwokata*

– ustanowienie doradcy podatkowego*

– ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie

(należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

W związku z utratą pracy i pogorszeniem się sytuacji materialnej, nie jestem w stanie ponieść kosztów sądowych.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH

OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:

6. Stan rodzinny

(należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)

nazwisko i imię data urodzenia stopień pokrewieństwa

Anna Kowalska 15.03.1980 żona

Maria Kowalska 02.05.2005 córka (studiuje)

Zofia Kowalska 10.09.2007 córka (uczy się w liceum)

Piotr Kowalski 25.12.2010 syn (uczy się w szkole podstawowej)

7. Majątek

Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3

należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem

współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub

zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości: Nie posiadam

mieszkanie, jego wielkość (w m2) oraz Nie posiadam

nieruchomość rolna (należy podać powierzchnię w Dzierżawa 1 ha

hektarach, szacunkową wartość i sposób

rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość

stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać

osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych,

liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń

służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza

żywego)

inne nieruchomości (należy podać rodzaj, Nie posiadam

powierzchnię w m2 lub hektarach oraz szacunkową

wartość)

7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku):

7.2.1. Oszczędności zgromadzone na rachunkach 1000 zł

bankowych oraz w gotówce

(wartość w złotych polskich lub innej walucie)

7.2.2. Papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, Brak

np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki

uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych

(rodzaj i wartość nominalna lub szacunkowa)

7.2.3. Wierzytelności Nie mam

(rodzaj, wartość w złotych polskich lub innej

walucie)

7.3. Przedmioty wartościowe, np. pojazdy mechaniczne, maszyny, biżuteria (należy wpisać przedmioty o

wartości powyżej 5000 zł)

Samochód osobowy Opel Astra, rok produkcji 2015

8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

Brak

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

Brak

10. Dochody

(należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

imię i nazwisko z jakiego tytułu dochód miesięczny netto

Jan Kowalski Świadczenie dla bezrobotnych 1200 zł

Łączny dochód: 1200 zł

11. Zobowiązania i stałe wydatki

(np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na

mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

Czynsz za mieszkanie 1500 zł, opłaty za media 500 zł

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą

prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 6 Kodeksu karnego.

14. Miejscowość, data 15. Podpis wnioskodawcy

Warszawa, 26.07.2023 Jan Kowalski

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym:

– osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF",

– osoby prawne i inne jednostki organizacyjne niemające osobowości prawnej wypełniają formularz

"PPPr".

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", – niepotrzebną treść należy skreślić.

4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce

pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na

dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią

należy umieścić podpis wnioskodawcy.

6. Formularze są dostępne w siedzibach sądów oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Sprawiedliwości oraz

Ministerstwa Finansów. Formularze mogą być także udostępniane przez organizacje pozarządowe.

7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego albo wniosek należy złożyć w sądzie.

8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym

złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia

braków w terminie 7 dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się

bez rozpoznania.