Wniosek o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej

Załącznik nr 6

WZÓR

WNIOSEK WETERANA UPRAWNIONEGO¹⁾ O PRZYDZIAŁ MIEJSCAW INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełniszoświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem.

DANE WETERANA UPRAWNIONEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIEALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

Pani/Pan²⁾ JAN KOWALSKI 2024-03-15

85031205478

ADRES ZAMIESZKANIA

00-123 WARSZAWA

WARSZAWA

UL. KWIATOWA

12 5

Adres korespondencyjny³⁾: UL. POLNA 7, 80-123 GDAŃSK

Numer telefonu⁴⁾: 555-123-456

Adres e-mail⁴⁾ : [email protected]

Adres elektroniczny^{4), 5)}: /jan.kowalski/skrytka

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU WETERANA UPRAWNIONEGO O PRZYDZIAŁMIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGOw WARSZAWA

I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJW OKRESIE:

od 2024-04-01 do 2024-04-30 w miejscowości KRAKÓW

II. INFORMACJE O KORZYSTANIU Z ZAKWATEROWANIA

OŚWIADCZAM, ŻE:

☑ nie korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej;

☐ korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowejw okresach:od 2024-01-05 do 2024-01-10;od 2024-02-15 do 2024-02-20;od 2024-03-01 do 2024-03-05;od       do      ;od       do      ; łącznie poniżej 3 miesięcy

III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

☑ kopię legitymacji⁶⁾ weterana;

☐ kopię legitymacji⁶⁾ weterana poszkodowanego.

2024-03-15 JAN KOWALSKI

IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że jestem świadoma(-my) konieczności ponoszenia pełnych kosztów za zajmowaną powierzchnięużytkową w internacie albo kwaterze internatowej, do których dochodzenia właściwy jest dyrektor oddziałuregionalnego Agencji Mienia Wojskowego.

2024-03-15 JAN KOWALSKI

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznegoprzez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterzeinternatowej.

2024-03-15 JAN KOWALSKI

POUCZENIE

Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdymczasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jejcofnięciem.

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochronyosób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych orazuchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.),zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że:

1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawieprzy ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa.

2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochroniedanych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 51ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r.poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872).

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Poczta Polska S.A.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitegorzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jestdostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji MieniaWojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.pl).

6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego AgencjiMienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesieniaskargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibieoddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego.

7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowiprofilowania.

8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacjimiędzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej:[email protected] lub listownie: ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa, z dopiskiem„Inspektor ochrony danych”.

9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).