Protokół sprawdzenia pomieszczenia lub środka transportu

ZAPOZNAŁEM SIĘ

.......................................... (podpis przełożonego)

PROTOKÓŁ sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa dnia 24.05.2024 r., godzina rozpoczęcia czynności 10:00 ,

Starszy chorąży Jan Kowalski 123-456-789

działając na podstawie art. 21 pkt 3b ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności właściciela, użytkownika, osoby przybranej*: Anna Nowak

98765432109 lub data urodzenia 15.03.1980 ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Dowód osobisty seria AB 123456

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: Samochód osobowy marki Ford Focus, kolor srebrny, numer rejestracyjny WB 12345

należącego do / przewożonego przez*: Anna Nowak

98765432109 lub data urodzenia 15.03.1980 ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Dowód osobisty seria AB 123456

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

Sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu* dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: Zabezpieczenie wizyty Prezydenta RP.

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: Brak.

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: Nie dotyczy.

Inne okoliczności dotyczące przebiegu sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: Brak uwag.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: Brak.

Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu: Brak.

Data i godzina zakończenia czynności: 10:15

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

.............................................................................. .......................................................................................... (podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy właściciela lub użytkownika pomieszczenia albo środka transportu, osoby przybranej*)

Pouczenie

Zgodnie z art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa na sposób prowadzenia czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje zażalenie do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1987, z późn. zm.).

.............................................................................. .......................................................................................... (podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy właściciela lub użytkownika pomieszczenia albo środka transportu, osoby przybranej*)

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia 24.05.2024 o godzinie 10:15

.................................................................... (podpis właściciela lub użytkownika)

___________________ * Niepotrzebne skreślić.