Protokół kontroli osobistej

PROTOKÓŁ Z KON TROLI OSOBISTEJ

Data i godzina rozpoczęcia czynności

2024-03-15 10:00

ul. Graniczna 1, 00-001 Warszawa

Z

st. chor. sztab. Jan Kowalski Komenda Główna Straży Granicznej

na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 2 lit. ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 147, 125 i 235) dokonał(a), w obecności: osoby wskazanej przez osobę poddaną kontroli osobistej, osoby przybranej przez funkcjonariusza Straży Granicznej*

Anna Nowak 12345678901 Dowód osobisty

kontroli osobistej

Adam Wiśniewski

ur. 1980-05-10 w Warszawie

numer 98765432109 posiadającego(-ej) obywatelstwo Polskie

zam. ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa

Tożsamość osoby poddanej kontroli osobistej ustalono na podstawie:

Dowód osobisty

Rysopis:

(w przypadku braku dokumentu, na podstawie którego można ustalić tożsamość)

Przyczyna dokonania kontroli osobistej:

Podejrzenie posiadania niedozwolonych substancji.

Przebieg kontroli osobistej:

Kontrola odzieży wierzchniej i bagażu podręcznego.

______________

* Niepotrzebne skreślić.

W wyniku dokonanej kontroli osobistej nie znaleziono żadnych przedmiotów/znaleziono następujące przedmioty*:

Brak przedmiotów zabronionych.

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności:

Brak.

Oświadczenia i wnioski osoby poddanej kontroli osobistej:

Nie mam żadnych oświadczeń ani wniosków.

Oświadczenia i wnioski osób uczestniczących w kontroli osobistej:

Brak.

Omówienie poprawek i skreśleń:

Brak poprawek i skreśleń.

Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przysługującym mi na podstawie art. 11aa ust. 13 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej prawie do wniesienia zażalenia do Sądu Rejonowego w Warszawie w terminie 7 dni od daty przeprowadzenia czynności w celu zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości jej dokonania. Zażalenie wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej według miejsca dokonania kontroli osobistej.

……………………………………………………

Jan Kowalski

Data i godzina zakończenia czynności

2024-03-15 10:15

Protokół osobiście odczytałem(-łam)/został mi odczytany*.

…………………………………………………… ……………………………………………………

Adam Wiśniewski Jan Kowalski

Podpisy osób uczestniczących w kontroli osobistej:

1. …………………………………………… 2. …………………………………………… 3. ……………………………………………

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam):

2024-03-15 ……………………………………………………

Adam Wiśniewski

______________

* Niepotrzebne skreślić.